乔安网路平台股份有限公司安家30互助金理赔申请书.PDF

喬安網路平台股份有限公司 申請項目(請勾選) □一般理賠 安家30互助金理賠申請書 □意外理賠 □輔助認證 性別 出生日期 身份證字號 要助人姓名 □男 民國 年 月 日 □女 □同會員 性別 出生日期 身分證字號 互助人姓名 □男 民國 年 月 日 □女 住家電話：（ ） 受款人與 受款人電話 行動電話： 互助人關係 互助單號 身故日期 民國 年 月 日 生效滿1個月 生效日期 民國 年 月 日 □是 □否（視同解除契約） 以上身故 □受款人（地址： ） 支票寄送 □業務員（限該互助單直屬業務員或業務員直屬經理以上主管： ） 一般理賠 意外理賠 輔助認證(註) □死亡證明書正本 □相驗屍體證明書正本 □訃聞正本、式場彩色照片 文件檢核 □或除戶謄本正本 □報案相關紀錄文件 □輔助認證切結書 □受款人身分證正反面影本 □受款人身分證正反面影本 □受款人身分證正反面影本 □其他:病歷、檢查報告等 □互助人身故實地檢核表 搭配使用新時代生命禮儀服務 □合情型 □宜禮型 □互助金抵繳新時代生命禮儀服務款項 受款人因申請喬安網路平台（股）公司（以下簡稱喬安公司）「安家30專案」之互助補助，以互助人 □父母□配偶□子女□繼承人□其他關係 之身份，請貴健保局（各分局）、醫院（診 所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署、戶政事務所協助喬安公司指派之人員調閱抄錄或影印所有 與互助人相關之資料以為參證之用，如發生任何異議，全由受款人負責;恐口說無憑，特立此書為證。 此致各有關健保局（各分局）、醫院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署、戶政事務所。 （本同意查詢聲明書由喬安公司影印後使用，影印本與正本具同等效力。） （為配合醫療院所之查詢需要，請務必於本申請書親自簽名、蓋章。） 身份證字號： ：