日本抗加龄医学会认定医疗施设.DOC

日本抗加齢医学会認定医療施設 2015 2015年更新申請書一式  日本抗加齢医学会認定医療施設申請　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式１） 日本抗加齢医学会　 専門医?指導士認定委員会委員長　齋藤　英胤　殿 以下のとおり、日本抗加齢医学会認定医療施設の更新を申請いたします。 申請日　　2015年　　　　　月　　　　日　　 医療施設名 代表者名 ?　　 医療施設 管理者名 医療施設所轄 保健所または 保健センター名 申　請　施　設住所 〒 申請者名 施設認定番号 ） 連絡先電話番号 ( ) 連絡先FAX番号 ( ) e-mail 　　　　　　　　@ 施設URL 施設の禁煙の取り組みについて 該当する内容に?を付けてください。 □　1.敷地内全面禁煙 □　2.建物内禁煙 □　3.建物内分煙　喫煙場所を指定している □　4.その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 上記申請内容および申請書一式に記入、貼付する内容は事実に相違ありません。 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 署名　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 医療施設常勤日本抗加齢医学会専門医名　　 ※常勤者は学会の登録情報が所属施設になっていることとします。 氏名： 　　　　 　 　　　 　 認定番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　 認定番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　 認定番号：　　　　　　　　　 ＊本年認定試験に合格され、認定予定の場合は受験番号を記載してください。 氏名： 　　　　 　 　　　 　 受験番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　 受験番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　 受験番号：　　　　　　　　　 医療施設常勤日本抗加齢医学会指導士名 ※常勤者は学会の登録情報が所属施設になっていることとします。 氏名： 　　　　 　 　　　 　 認定番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　認定番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　認定番号：　　　　　　　　　 ＊本年認定試験に合格され、認定予定の場合は受験番号を記載してください。 氏名： 　　　　 　 　　　 　 受験番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　 受験番号：　　　　　　　　　 氏名： 　　　　 　 　　　 　 受験番号：　　　　　　　　　  施設の抗加齢医学の取り組みについて　　　　　　　　　　　　　　　　　　(様式 ２)　　　　　　　　　 ＊貴施設の取り組みについてお伺いいたします。該当枠に?チェックマークを付けていただくか、記述してお答ください。 （１）抗加齢ドック（アンチエイジングドック）など、老化度評価?判定を実施していますか。 　　□　１．実施している　　　　□　２．実施していない 　１．の実施しているを選択の場合ご記入ください。 　　　　　?認定期間中（３年間）何例を実施していますか。 　　（　　　　　　　年　　　　例）（　　　　　　　年　　　　例）（　　　　　　　年　　　　例） 　　　　　?受診のリピートについて　　 　　　　　　リピート率（　　　　％　）　受診の間隔で最も多いのは（　　　　）ヶ月　?　年　 　　　　　?現在平均月に何例を診療していますか。　　（　　　　　　　　　　　　例） ?検査項目を記載してください。 　　　　項目　　　　　　　評価使用機器?メーカー名 骨機能?年齢　　（ 血管機能?年齢　（ 筋肉機能?年齢　（ 神経機能?年齢 ( ホルモン年齢　 ( 酸化ストレス度?抗酸化力評価( 　　　　　　　 □ 免疫度評価 ( 　　　　　　　 □　脳機能評価　 （ 　　　その他　 □ ?データ管理システム利用メーカー名 　　　　　　　　 　　　　　?利用サプリメントメーカー名 （２）(1)以外に抗加齢（アンチエイジング）診療として実施しているメニューはありますか。 　□　１．実施している　　　　□　２．実施していない （１）の実施しているの場合、診療メニューを具体的に記載してください。　 　　　　　　　（例）　?遺伝子検査　?毛髪検査　?ホルモン補充療法?点滴による療法　　　　　　　　　　　　 （３）抗加齢ＱＯＬ共通問診票を使用していますか？ □　１．使用している　　　　□　２．使用していない 　□３．問診票は利用していない 　　１．使用しているを選択の場合、問診票10例を提出してください。 ２