梧州基本医疗保险定点药店申请书.DOC

PAGE2 / NUMPAGES4 附件1 梧州市基本医疗保险 定点药店申请书 (2017版) 申请单位： 申请时间： 申请报告 法定代表人签章： 单位签章： 申请日期： 年 月 日 药店基本信息 药店名称 药店地址 经营面积 经营性质 连锁直营□ 连锁加盟□ / 非连锁自营直营□ 个体□ 其他□ 连锁公司或总公司名称 营业执照代码 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号 单位开户银行名称 单位开户账号 法定代表人 联系电话 法定代表人身份证号码 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 医保联系人 联系电话 药学专业人员姓名及药师类型 药学专业人员姓名 执业药师/药师证照类型 1 2 3 4 5 药店营业人员姓名 承 诺 书 本单位承诺所提交的梧州市基本医疗保险定点药店申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。 法定代表人签字： （单位盖章） 日期： 年 月 日 备注：本表需用黑色钢笔或签字笔填写，并在相应位置加盖单位公章。 申请梧州市基本医疗保险定点药店需提交资料清单 序号 项 目 1 *《营业执照》（正反面）复印件1份 2 *《药品经营许可证》（正反面）复印件1份 3 *《药品经营质量管理规范认证证书》（正反面）复印件1份 4 《医疗器械经营企业许可证》（正反面）复印件1份 ，如未经营此类项目可不必提交 5 *法定代表人身份证复印件（正反面）复印件1份， 如无法定代表人可不必提交 6 *企业负责人身份证复印件（正反面）复印件1份 7 *单位银行账户信息（开户行、单位账号）的证明材料复印件1份 8 *近两年无食品药品监督管理部门和物价部门处罚的自行报告原件1份 9 *目前所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单：需按OTC和RX分别列表并排序，同一品种药物使用同一序号，属医保药品的需作医保标注。（附件2-样表1） 10 *药店目前使用的“购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售”等三个环节信息管理系统界面截图1份及最近一周内药店任意两种药品“购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售”的记录1份。 11 *药店近6个月内《营业执照》核准的经营项目的收入情况表1份（附件2-样表2） 12 *执业药师资格证和注册证复印件各1份，药师职称资格复印件各1份 13 *药店员工花名册1份，需注明员工姓名、性别、年龄、职业或执业资格、工作岗位、在本单位参保起始时间（附件2-样表3） 14 *药店员工（普通员工及药师）身份证（正反面）复印件各1份 15 *药店员工（普通员工及药师）劳动合同或聘用协议复印件各1份 16 *药店营业场所产权证及平面图复印件各1份，如经营场所面积与产权证面积不一致或无法提供产权证的，需提供由正规测绘公司出具的经营场所面积的测绘结果原件1份及该公司的测绘资质证明复印件1份。属租赁的还需提供三年以上租期的租赁合同复印件1份。 17 *药店内部布局、货架摆设、分区平面示意图1份（使用A4纸制作） 18 *医保工作领导小组成员名单原件1份：需注明各领导小组成员在单位的职务、联系电话，医保联系人职务及联系电话，药店门店负责人及联系电话。 19 *药店内部管理制度和医保管理制度复印件各1份。 20 *自评分达60分的《梧州市基本医疗保险医保定点零售药店量化评分标准表》原件1份。 21 备注：上述材料凡复印件均需加盖单位公章并核验原件。