武汉男职工配偶生育分娩就医登记表.PDF

武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表 表号：武生育险7号 年 月 日 单位编号： 参保 男职 单位名称 （章）： 工填 报 社保编号 姓名 配偶姓名 配偶身份证号 生育服务证号 现居住 （生育证号） 本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育 男职 工配 本次怀孕时间 联系电话 偶填 报 □本地社保 □本地居保 □异地社保及居保 □新农合 □其他 （请填写） 配偶参保情况 □无 拟定生育分娩地点 □本地定点 □外地定点 本人确认配偶 （填配偶姓名）并未就业，现申请通过生育保险结算配偶生育医疗费用， 请予以办理。 参保男职工签名： 男职工配偶签名： 用人单位 审核意见 经办人 单位盖章 年 月 日 社会保险经办 机构审批意见 经办人 复核人 单位盖章 年 月 日 填表说明：1.本表一式三份：辖区社保经办机构、用人单位、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打“ √”，涂改、未签名、无公章均无效。 武汉市男职工配偶计划生育就医登记表 表号：武生育险8号 年 月 日 单位编号： 参保 男职 单位名称 （章）： 工填 报 社保编号 姓名 配偶姓名 配偶身份证号 现居住 联系电话 本人婚姻状况 □已婚 □未婚 生育状况 □已育 □未育 男职 工配 偶填 选择手术类型 □流引产 □计划生育手术 报 □本地社保 □本地居保 □异地社保及居保 □新农合 □其他 （