《药品经营许可证》（零售）核发筹建申请材料目录与格式文本.doc

《药品经营许可证》(零售)核发 筹建申请材料 申请人：  《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录 1 开办药品零售企业申请书 2 申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申请人为单位时须提交) 3 法定代表人资格审查表、身份证证明原件、复印件 4 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件 5 质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件； 6 处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外） 7 拟开办企业的注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库的平面布局图 8 所提交材料真实性的自我保证声明 9 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交） 注：所有原件审查后均已返还。 受理办承办人： 申请人（被委托人）： 年 月 日 填报要求与说明 1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。 3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。 4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向； 5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位置； 6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。 7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。 8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。 申办药品零售企业申请表 申请人 （申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章） 申请事项 《药品经营许可证》（零售）核发 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 职业资格／职称 拟办企业注册地址 石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号 拟办企业仓库地址 石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号 拟经营方式 □零售□零售连锁（选中打√，下同） 拟经营类别 □处方药□非处方药□乙类非处方药 拟经营范围 □中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品 药品经营场所面积 （按实际面积）㎡ 所在普通商业企业的营业面积 （按实际面积）㎡ 药品仓储总面积 （按实际面积）㎡ 中药饮片库（区）面积 （按实际面积）㎡ 营业场所和仓库环境是否配置了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施 □是□否 药品经营、办公、生活区域能否相对分开 □能□不能 在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域 □是□否□不涉及 普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜 □是□否□不涉及 拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况 （按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）　 仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。 （按要求概括说明实际情况，不涉及填写否） 企业法定代表人资格审查表 姓　　名 性　　别 身份证号 联系电话 通讯地址/邮政编码 电子信箱 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规情况的说明 本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。 以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 申请人签名 （或申请单位盖章，法定代表人本人签名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 企业负责人资格审查表 姓　　名 性　　别 毕业院校 学　　历 身份证号 联系电话 个人简历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 对有无违规及兼职情况的说明： 1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。 以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。 本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。 企业负责人本人签名 年　月　日 质量负责人资格审查表 姓　　名 性　　别 毕业院校 学 历 职称/执业资格认定部门