护理常规 、压疮护理常规等[终稿].doc

压疮护理常规 【观察要点】 1.有无压疮风险因素：长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。 2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3.压疮分期情况。 【护理措施】 1.避免局部长时间受压。 （1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 （2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。 2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。 （1）保持床单位平整、干燥、无屑。 （2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 （3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。 3.根据压疮的分期给予护理。 Ⅰ期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 Ⅱ期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 Ⅲ期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。 Ⅳ期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。 4.改善营养状况。纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。 心跳呼吸骤停病人护理常规 【观察要点】 迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。 一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。 二摸：大动脉搏动消失。 三听：心音消失。 【急救护理】 1.开放气道，人工呼吸。 清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。 2.建立有效循环 按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。 3.建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。 ４.进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150~200焦耳。 ５.及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。 ６.做好基础护理，防止继发感染。 ７.严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。 ８.病情稳定后遵医嘱护送入ICU。 【护理评价（复苏有效指证）】 １.自主心跳恢复，能触到心尖搏动。 ２.能摸到大动脉搏动。 ３.呼吸改善，或出现自主呼吸。 ４.散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。 ５.面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。 ６.上肢收缩压60mmHg。 感觉障碍 【观察要点】 1.感觉障碍的类型及部位。 2.患者对感觉障碍的反应。 3.感觉障碍部位皮肤的完整性。 【护理措施】 1.听取患者对感觉异常的描述，向患者及家属讲解感觉障碍的原因，消除焦虑、烦躁情绪。 2.床单位整洁，无渣屑，无坚硬的物品，避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。 3.环境安全：走廊、卫生间有扶手，光线充足，预防跌倒和外伤。 4.每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血液循环，促进感觉恢复，并防止烫伤。 5.进行肢体的被动运动，按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩，促进肢体功能恢复。 【健康教育】 1.告知相关注意事项。 2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。 吞咽障碍 【观察要点】 1.引起患者呛咳的食物形态。 2.有无误吸。 【护理措施】 1.评估患者心理状况，做好相应心理疏导。 2.床边备吸引器，以备误吸食物时急用。 3.鼻饲患者：按鼻饲护理常规。 【健康教育】 1.指导患者健侧进食。食物形态的选择。 2.糜烂食物容易下咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸 脑梗塞护理常规 【观察要点】 1.神志、瞳孔、生命体征、肌力。 2.有无突然失语，肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。 3.合并症先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮）。 4.溶栓抗凝疗法期间观察有无出血倾向等。 【护理措施】 1.按神经内科一般护理常规。 2.急性期卧床休息，取平卧位，以利于脑部血流供应。 3.病情危重者24-48小时内禁食，不能进食者48小时给予鼻饲流质；神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食；有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。 4.如有脑疝先兆，及时通知医生，做好降颅压的抢救工作。 5.脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者，如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等，及时汇报医生。 6.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼;失语者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。 7.加强基础护理，保持口腔、会阴及皮肤清洁。 8.保持大便通畅。 9.安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒、坠床、拔管、烫伤等意外事件。 10.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予