2010年AHAASA脑卒中TIA抗血小板治疗更新1幻灯片.pptVIP

AHA指南建议中采用的建议分类和证据水平的定义 高血压 无论是缺血性卒中还是TIA患者，推荐在发病24小时后开始降压，以预防卒中再发和其他血管事件发生（Ⅰ类；A级证据） 高血压 能使血压下降到推荐水平的最佳用药方案尚未确定，因为直接比较各种用药方案的数据有限。现有的数据提示，利尿药或利尿剂与ACEI联合使用有效（Ⅰ类；A级证据） 房颤 对于有阵发性（间歇性）或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.0-3.0）（Ⅰ类；A级证据） 心肌病 对于有卒中或TIA病史的心肌病患者，可以考虑用华法林(INR2.0-3.0)、阿司匹林（81mg每天1次）、氯吡格雷（75mg 每天1次）或阿司匹林（25mg 每天2次）加双嘧达莫缓释片（200mg 每天2次）来预防缺血性事件再发（Ⅱ类；B级证据） 先天性心脏瓣膜病 人工心脏瓣膜 抗血小板药物 美国FDA已经批准4种抗血小板药物用于预防卒中或TIA患者发生血管事件，即阿司匹林、阿司匹林/双嘧达莫复方制剂、氯吡格雷和噻氯吡啶。一般而言，上述药物可使卒中、心肌梗死或死亡的相对风险降低约22%，但不同药物之间存在重要的差异，直接影响着治疗用药的选择。 抗血小板药物 抗血小板药物 PRoFESS PRoFESS试验比较了氯吡格雷与阿司匹林/双嘧达莫缓释片，该实验为一项非劣效性研究。纳入20332例缺血性卒中患者，平均随访2.5年，阿司匹林/双嘧达莫组有9.0%的受试者再发卒中，而氯吡格雷组卒中的再发率为8.8%（HR1.01；95%CI0.92-1.11）。由于可信区间的上限超过了非劣效性的界值（HR1.075），所以研究者的结论是，该研究结果不能证明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷。 小 结 新指南再次充分肯定了抗血小板治疗在缺血性卒中/TIA二级预防中的地位。 抗血小板药物的选择应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化。 阿司匹林应用于预防卒中再发目前证据最充分，安全性良好，价格便宜，具有极好的经济效益比，是适合中国脑卒中人群二级预防的最佳抗血小板药物。 PRoFESS研究：双嘧达莫+阿司匹林再发脑卒中严重程度与氯吡格雷相似 次要终点：卒中、心梗、血管病死亡 主要终点：卒中复发 Lancet Neurol 2008; 7: 875–84 P=0.78 P=0.82 抗血小板治疗推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物 应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物 2010指南新增推荐 I IIa IIb III B 2008指南 2010指南 仅做了标注 抗血小板治疗推荐修订关于增加ASA剂量与阿司匹林的替换 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效 2010指南 2008指南 I IIa IIb III C I IIa IIb III 无推荐，仅作为标注 抗血小板治疗推荐修订 证据水平降低 2006指南 2008指南 2010指南 对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷 2010指南 2008指南 I IIa IIb III C I IIa IIb III B 两项研究并未表明氯吡格雷存在优越性 CAPRIE并不是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的 CAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异 PRoFESS研究为非劣性比较设计 尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐 CAPRIE PRoFESS 2010指南对氯吡格雷的定位 氯吡格雷 无与安慰剂比较的研究 现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药 观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有效 如何选择口服抗血小板药物 脑卒中二级预防 患者意愿 patient preference 患者疾病特征 patient characteristics 花费 cost 安全性 safety 相对有效性 relative effectiveness 选择现有的4种口服抗血小板药应基于 耐受性 过敏 合并症等等 患者疾病特征 阿司匹林+双嘧达莫较阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差 噻氯匹定可能增加