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电子处方的政策障碍与探索路径 　　去年年底，全国首张电子处方的开具，让整个互联网医疗领域震动了起来。电子处方的松绑，意味着下游的网购处方药开始试水，在这一趋势下，想要探索电子处方的具体应用，还需厘清到底何为电子处方，以及电子处方面临着哪些政策限制。 　　数字化的处方 　　在定义上，处方和病历之间存在交叉。在医院管理中，常常习惯性地把处方认为是门急诊处方，病历则是住院病历。但根据《处方管理办法》第二条，“处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称“药师”）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单”。而根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条，“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。根据《病历书写基本规范》第十六条，“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等”。由上可见，医嘱单既属于处方，也属于病历的一部分。 　　而且，国家卫生计生委发布的《电子病历基本数据集》中，“门（急）诊处方”作为第三部分内容进行了专门规定。可见，门（急）诊处方也是归于电子病历的一部分。 　　分析可见，处方与医嘱单类似，均是执业医师进行药物治疗记录的一种载体。而病历书写，则是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。因此，从定义上看，处方的开具也属于病历中治疗资料的书写。在大的概念上，处方和病历均应归于医疗文书。 　　当前，报道中较为常见的称谓包括电子处方、在线处方和网络处方。电子处方更侧重于其基本表现形式。而在线处方和网络处方更侧重于其传输使用介质。无论将来通过什么介质或方式传输和应用，其核心还是数字化的处方。因此，相比较而言，采用电子处方称谓更为合适。 　　那么参照《电子病历基本规范（试行）》中对电子病历的定义，电子处方的定义就应当为，由医师在诊疗活动中使用信息系统为患者开具的并能实现存储、管理、传输和重现，由药师进行审核、调配、核对，可作为患者用药凭证的数字化医疗文书。电子处方可通过网络、移动通信、数据存储设备等方式在医疗机构、患者、药品零售机构和保险机构等之间进行存储、传输、管理和重现。 　　构成真正意义上的电子病历，需要具备三个方面的条件：可靠的数字签名、可信的时间戳和规范的使用管理。对于电子处方而言，同样是如此。有的医疗机构通过HIS实现数字化、无纸化的处方开具、传输、打印等优化门诊就诊流程，但其处方并非真正意义上的电子处方。而且，电子处方由于不仅限于院内使用，还会常用于零售药店。其使用范围较电子病历更为广泛。对存储、管理、传输和重现的要求更高。 　　政策还需突破 　　对于电子处方的管理，目前没有专门的法律法规，相关性最强的为《处方管理办法》。但根据《处方管理办法》及其他法律法规，有几个政策上的问题是需要进行突破的。 　　首先是处方外购问题。《处方管理办法》第四十二条规定，“除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药”。《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》第二条规定，“处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用；非处方药不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用”。虽然在国家层面上，政策上为患者开放了药品外购的选择性，但在医疗机构内，由于政府对医疗机构投入的不足以及药品价格加成政策的作用，大多数医疗机构在以药养医的实践中是通过各种理由阻止处方外流的，尤其是对于必须凭借处方才能购买的处方药。例如广为流传的第一张电子处方的最下端就有一行小字，“注意：处方限于本院配送，自行下载配药不具有处方效力”。也就是说该电子处方依旧让药品零售机构空欢喜一场。对于药品零售机构来说，在本身药品价格就存在优势的情况下，如何刺激医疗机构的处方外购，才是行业发展的源动力。甚至可以说，正是由于药品零售机构对于处方的极大需求，才不断推动着传统纸质处方的电子化进程，以便捷处方。电子处方不同于纸质处方，不需要医疗机构的外购盖章手续，因此使处方外购更加便捷。 　　2016年2月6日，北京市政府出台了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，其中再次强调了大力推进医药分开改革，并提出探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径，破除以药补医机制。在全面推行医药分开政策后，医疗机构取消药品加成政策，