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第二十六章 治疗心力衰竭的药物 第一节 心衰的病生及药物分类 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制 药 第三节 利尿药 第四节 β受体阻断药 第五节 强心苷类 心力衰竭（heart failure, HF） 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流量不足的一种病理状态。 心衰时常伴有体循环或肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（ congestive heart failure, CHF）。 第一节 心衰的病生及药物分类 一、心衰时的心脏功能与结构变化 1、功能变化：心肌收缩力减弱，心率加快、心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。 2、结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚。 二、心衰时神经内分泌变化 1、交感神经系统激活 是最敏感的调节与代偿机制 由于心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性反射性增高，早期起代偿作用。 长期激活使心肌耗氧量增加，促进心肌肥厚。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活 作用来得慢但持久 由于肾血流量减少，RAAS被激活，早期有代偿作用（见图）。 长期的RAAS激活， 1）使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，促进醛固酮释放增加，血容量提高，增加心脏负担； 2）AngⅡ促使心血管的原癌基因异常表达，引起心肌重构。 心衰时神经内分泌变化 特点：早期代偿，晚期代偿失调。 心衰时最早且最常见的变化是交感神经系统的激活，交感神经系统长期激活可致心肌β受体信号转导发生变化 三、心衰时心肌肾上腺素β1受体的变化 1、β1受体密度降低 早期可使心肌得到保护，减轻去甲肾上腺素对心肌的损害。 2、?1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联（见图） 1）使心脏对β1受体激动药的反应性降低； 2）腺苷酸环化酶（AC）活性下降，cAMP生成减少，心肌收缩功能障碍。 四、治疗心力衰竭药物分类 1、血管紧张素转化酶(ACE)抑制药 卡托普利等 血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗药，氯沙坦等 2、利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3、β受体阻断药 普萘洛尔等 4、强心苷类药 地高辛等 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI） 卡托普利 血管紧张素II受体（AT1）拮抗药 氯沙坦 一、 ACEI —卡托普利（Captopril）  ACEI用于抗心衰治疗是近年来最重要的进展之一。 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左心室肥厚，防止心室的重构，是当前治疗CHF的主要药物。 [Mechanisms] 1、降低外周血管阻力，降低心脏后负荷 2、减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷 3、降低外周血管阻力，增加心排出量 4、抑制心肌及血管重构 5、降低交感神经活性 [Clinical uses] 1、对各阶段心衰患者都有效 延缓尚未出现症状的早期心功能不全者的进展 消除或缓解CHF症状 防止和逆转心肌肥厚 2、与利尿药一起作为治疗心衰的一线药物 二、AT1拮抗药—氯沙坦（Losartan） 选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合 1、AngⅡ的促生长作用被抑制，故能预防及逆转心血管的重构。 2、降低病死率和再住院率。 第三节 利尿药 [Pharmacological actions] 1、能促进Na+、水的排泄，减少血容量，降低心脏的前负荷，改善心脏功能。 2、降低静脉压，消除或缓解静脉淤血所印发的肺水肿和外周水肿。 [Clinical uses] 作为一线药物广泛用于CHF治疗 对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类； 中度CHF可口服高效利尿药，或噻嗪类与保钾类药合用； 严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。 第四节 β受体阻断药 心衰时应用?1受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功能障碍的可能，但是临床试验证明长期应用?1受体阻断药可以改善CHF的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。 一、代表药： 美托洛尔（Metoprolol)、 [Mechanisms] 1、抑制交感神经活性 拮抗儿茶酚胺对心肌细胞的毒性 2、抗心律失常与抗心肌缺血 使心脏前后负荷降低，减慢心率，降低心脏耗氧量，降低CHF病死率 [Clinical uses] 1、治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，长期使用可阻止症状恶化，改善心功能。 2、剂量应从小开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢；与强心苷合并使用，可消除后者的负性肌力作用。