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心身医学简论 同济大学医学院 赵旭东 一. 概述——什么是心身医学？ 心身医学（psychosomatic medicine）是一门以整体的人为对象的交叉边缘学科，研究在人类疾病的产生、发展和治疗过程中，躯体与心理、社会因素之间的互动关系。 对心身医学的外延有广义与狭义的理解： 1．心身医学是一种基本的医学态度和思维方法，要求在诊断、治疗疾病，促进健康的过程中综合考虑心理和社会因素。 2．心身医学是一个独特的研究方向，综合使用生物学、心理学和社会科学方法，探讨精神及社会性的过程对于躯体疾病的产生、维持、转归及治疗的意义。 3．心身医学是一个日益扩张的医疗服务领域 主要用心理治疗等非物质性方法以及精神药物，向患者提供预防、治疗、康复服务。疾病谱宽泛，包括纯粹心因性障碍、心身性障碍，以及危重症和慢性疾病等躯体疾病导致的身心性障碍。 过去曾根据直线式因果思维对于病因和发病机制的理解，把躯体疾病与精神科障碍共患的问题再分为狭义的“心身性障碍”和“身心性障碍”（somatopsychic disorders）。 前者指主要由心理性因素所致的躯体障碍，后者指由躯体疾病所致的心理障碍（器质性精神障碍）。现在，这一类临床问题被统称为广义的心身性障碍（psychosomatic disorders），或“影响躯体情况的心理因素”（psychological factors affecting medical condition）。 本文综合以上几种看法，重点介绍临床心身医学的概况。 二. 理论及临床背景： 早在“生物－心理－社会”医学模式于1977年正式提出来之前，在东西方不同医学体系中都有人强调整体健康观。但系统地研究心身关系还只是在近现代学科分化和融和过程中才得以实现。 与心身医学关系最密切的学科是： 1．临床心理学（Clinical Psychology）：研究人的异常的、适应不良的或变态的行为的心理学领域。 2．心理治疗医学（psychotherapeutic medicine）： 研究医学领域内以助人为目的的专业性交流行为对疾病过程的干预作用。本是临床心理学的一部分，但近来德语国家将其提升为医学分支加以发展，并且常与心身医学合并为一个综合专业。这种做法的原因是，精神分析对于催生现代心理治疗，继而带动心身医学的发展功不可没，在其体系里难以分清二者。 3.精神病学（psychiatry）：研究精神疾病的病因、发病机理、表现、诊断、治疗、预防和康复的医学领域。 其中，会诊-联络精神病学（consultation-liaison psychiatry）与心身医学有很大重叠，是精神病学中与其它临床医学领域联系最紧密的分支。其任务是处理临床各科病人出现的精神科问题，但不是单一地用生物医学方法对待精神障碍，而是重在处理临床各科中与心理、行为相关的交界性问题，处理躯体疾病与精神障碍的“共患”（comorbidity）问题。 三．卫生经济学意义 在世界各国都重视费用控制的年代，心身医学显示出重大的经济价值，因为躯体疾病合并有精神障碍时，病人过度使用医疗保健服务的情况明显加重。研究发现，“医疗资源的高度使用者（high utilizers）”一半有精神科问题。其中最为常见的是：重型抑郁或心境恶劣障碍（40%）；焦虑障碍（21.8%）；躯体化障碍（20%）；惊恐障碍（12%）；酒精或其它物质依赖（5%）。 无处不在的心身医学问题 此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。与其他人相比，收住在非精神科科室的抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4 – 1/2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。 无处不在的心身医学问题 躯体疾病与精神障碍共患的情况是非常普遍的。慢性躯体疾病患者中精神障碍患病率为25%，而在无慢性疾病者中为17.5%；慢性躯体疾病患者中精神障碍的终身患病率为42%（最常见的是物质依赖、心境障碍、焦虑障碍）； 无处不在的心身医学问题 在进行短期内科或外科治疗的住院病人中，与躯体疾病共患的精神障碍发生率更高，30-60%有明显的心理-社会问题或异常。住院躯体疾病患者合并某种特殊的精神障碍的机会大大高于普通人群：谵妄高出15-30%；抑郁高出2-3倍；惊恐发作高出10-20倍；物质依赖高出3-5倍。 心理行为问题使费用增加的主要原因是： 临床信息复杂化，提高了诊断的难度，