[医学]药理学抗心绞痛药.pptVIP

第十八章 抗心绞痛药 概述 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心 肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。表 现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛， 常放射至左上肢。 冠心病常见症状。 一般分三种类型： （1）劳力型 稳定型：多在体力劳动时发病，如劳累、体育锻炼 或情绪激动时发病。 不稳定型：有初发型、恶化型等，可恶化导致心肌 梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。 （2）自发型：冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息 时发作。 （3）混合型 心脏冠脉解剖特征 1. 冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉 瓣的后部。 2. 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。 3. 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 心绞痛的治疗原则 扩张冠状动脉、增加冠脉供血、供氧 降低心肌耗氧 抗心绞痛药 1.定义：恢复心肌氧供、需平衡的药物。 2.机理： ⑴ 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 ⑵ 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外 周小动脉，降低后负荷，以降低心射血阻抗，降低 室壁张力。或减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心 作功氧耗量。 ⑶ 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓解心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。 药物分类 硝酸酯类 硝酸甘油、 硝酸异山梨酯 （消心痛）等。 ?受体阻断药 普萘洛尔、阿替洛尔、美 托洛尔等。 钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯 地平（心痛定）等。 硝酸甘油 一、体内过程 口服： 首过消除明显，F 8% 舌下： 无首过消除， F 80% 起效快（1～2min）、持续短（20～30min） 经皮： 2％软膏 贴膜剂 肝代谢 肾排泄 二、药理作用和机制 1. 对血管的作用： 能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。 2. 对心脏作用： 无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。 3. 抗心绞痛机制： ⑴ 舒张容量血管，降低心脏前负荷，降低心室 舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉 降低后负荷，从而降低室壁肌张力和氧耗。 ⑵ 选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管， 改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供 应量。 ⑶ 使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后 负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜 血管及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注 量。 硝酸甘油扩张血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞 中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮 舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与 平滑肌细胞膜内巯基（-SH）结合，形成NO产生 作用。 三、临床应用 1. 防治各型心绞痛： 舌下含服，预防、中止发作。 2. 急性心肌梗死： 小剂量静脉注射。血压不宜过低。 3. 治疗CHF 4. 急性呼吸衰竭和肺A高压 四、不良反应 1. 血管舒张作用： 面红，头痛，眼压升高 2. 大剂量： 体位性低血压、心悸、晕厥等 3. 剂量过大： 反射性兴奋交感N（心悸，加重心绞痛） 高铁血红蛋白症（用亚甲篮又名美篮治疗） 4. 耐受性： 可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物， 如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。 避免大剂量、无间歇给药 口诀 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 硝酸异山梨酯（消心痛） 特点 1. 作用弱 2. 起效慢 15～30min 3. 维持时间长 ２～４h 4. 个体差异大 5. 口服预防心绞痛和心梗后心衰的长期 治疗