病历质量反馈-lauramackin.PPT

与2010版不同点 首页由2分增为8分 由扣10分项改为单项否决 单项否决项由19项增加到23项 主诊断的选择 查体结果 出院小结 病历的及时性 病历的有效性 病历的科学性 医务处 浙江省住院病历质量检查 评分表（2014版）解读 2014版归 档病历质量评分标准 首页（8分） 存在问题：基本信息错误 漏填写项 填写错误 现病史 主要症状 疾病演变 阴性症状 院前诊治情况 需要同时进行治疗的疾病 诊断 依据 顺序 修正诊断 补充诊断 首次病程录 疾病特点 诊疗计划 入院 48小时内主治医生查房记录 日常病程记录 围手术期相关记录 手术风险评估表及安全核查单 手术知情同意书 手术记录 知情告知 签名及日期 病重知情告知 重要检查结果告知 重 要治疗方案更改告知 拒绝重要检查与治疗告知 术前准备超过5天 的告知 住院病历单项否决项目 伪造、篡改病历的主要内容 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） 入院录未在24小时内完成 主要诊断错误（如部位、疾病名称） 首程未在8小时内完成或由非执业医师书写 主治医师首次查房记录未在48小时内完成 缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录 * 住院病历单项否决项目 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 抢救记录未在抢救结束6小时内完成 缺（各种）知情同意书 按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的 缺术前小结 缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写 住院病历单项否决项目 术中改变预定手术方案未履行知情同意 缺术后首次病程录或术后谈话记录 出院（死亡）记录未在24小时内完成 死亡病例讨论未在1周内完成 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失 住院病历单项否决项目 临床病历资料缺失或误归入 复制病历内容出现严重错误的 非执业医师书写的病历无执业医师审核签字 围手术期相关记录单 谢谢！