病历书写规范稿（医学资料）.pptVIP

病 历 书 写 武汉科技大学附属医院 姜 丹 【病历书写的一般要求】 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 【病历书写的一般要求】 书写过程中出现写错字，或上级医生修改病历，可在错字、错句上划横双线，然后将修改的字、句写在（错字、错句）上方。如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在两边空白处书写。上级医师修改后应注明修改时间、修改处数并签名。 【病历书写的时限要求】 24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 病案首页应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成 【病历书写的时限要求】 日常病程记录的时限要求 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟 病重患者至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录 【病历书写的时限要求】 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 交班记录应当在交班前由交班医生完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外） 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 【病历书写的时限要求】 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成 手术记录应当在术后24小时内完成 出院记录应当在患者出院后24小时内完成 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟 【医嘱的书写】 一般要求： 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效； 书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字； 每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的1／2后开写； 签名：前后封口，中间一“..”相连； 注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。 用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。 【长期医嘱的书写要求】 书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）； 护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理； 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱均在其下加划单红线。继续执行的医嘱照抄原医嘱时间 长期医嘱不得涂改，对未执行之医嘱可用红笔“取消”（不能D.C）并签医生全名。 长期医嘱原则不跨上页，未写的空行应用斜线注销 重整医嘱前不写时间，后不签名。 【临时医嘱的书写要求】 临时医嘱只供一次治疗，某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废” 并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。 临时医嘱的执行时间要具体。 手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。 【临床病例讨论】 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论； 死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。 Thank you ! * * * * 【概 述】 病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 【病历的档案作用】 医务人员诊疗活动的工作记录 患者疾病转归的档案 直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平 为医院管理提供宝贵信息 为医教研提供基础资料 【病历的证据作用】 病情发展的原始记录 医疗事故技术鉴定的重要证据 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 医疗费用支付及赔偿的重要依据 提出疾病诊断书和病情证明的重要依据 在押犯人保外就医的参考依据 工伤认定及职业病诊断的重要依据 病历失实 :前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或伪造；补写遗失病历。 病历记录不完整 :填写项目不全 ；诊断填写不准确，不严密或遗漏；病历资料收集不实；病历书写不一致 ;病历描述不准确 ；病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等 。 【病历质量问题】 【问题病历的负作用】