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癌性腹水治疗之血水辨析 　　摘要：运用张仲景“血不利则为水”理论，阐述癌性腹水的形成机制，明确治疗癌性腹水时血与水的辨证关系，探讨在临床中如何把握见水治血、见血治水以及血水并治，以期能为癌性腹水的中医治疗提供更多的启发。 　　关键词：癌性腹水；血与水；辨证关系 　　中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）07-0014-03 　　癌性腹水，也叫恶性腹腔积液，是指恶性肿瘤发展至腹腔所引起的腹膜腔积液异常潴留，是部分患者的主要临床症状或体征，也是中晚期癌症常见的并发症之一[1]。癌性腹水往往是血性的，内含大量红白细胞。从中医学角度来看。腹水的基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。本文试从“血不利则为水”探讨癌性腹水治疗中血与水的关系，以期为癌性腹水的临床治疗提供辨证思路。 　　1从血与水的辨证关系探讨癌性腹水的病因病机 　　癌性腹水可归结为中医学“臌胀”之范畴。究其发病原因，多系肿瘤病久正虚、气血水液运行受阻，水积于胸腹而形成，或因正虚邪毒乘虚而入日久而成，又因肿瘤消耗伤精败血，损及元气，气血双亏，或手术放疗、化疗后，大伤气阴，正气不足，脾虚气虚水湿不化而致。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌，故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病[2]。 　　水与瘀血二者，皆是阴邪，为源同而形异，由阳气不畅所致。癌症患者因水饮停聚，气化不行，脉道不利，可致瘀血诸证；心阳不足，肾水寒凝，水湿不得布散上达也可致瘀血形成。或因癌症患者经放化疗后，阴津暗耗，血养不足，或津亏不足以载血运行，致血行不畅而发为瘀。此皆为“水不利则为血”之形成。癌症患者瘀血日久，必阻滞人身气之周流运行，肝之疏泄及肺之通调水道功能失常，则会导致气机不畅、水湿之邪积聚；若使心肾不得相交，水火不得相济，上炎之火炽盛而下焦之水泛滥；或因脉络瘀阻，不能运化津液使各脏气正常发挥其生理功能，且逼迫脉内之津液渗出脉外导致水液潴留而致水分病变。此为“血不利则为水”之形成。由此可知，在癌性腹水的形成过程中，应是“血不利则为水”与“水不利则为血”两种病理机制并而存之。 　　2“血不利则为水”理论浅释及延发 　　2.1理论渊源及释义“血不利则为水”首见于张仲景的《金匮要略?q水气病脉证并治第十四》，原文曰：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”，“问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下”[3]。此论原指妇女因血瘀经闭所致水肿的病机，仲景从血水的关系将血不通利作为水气病的病理机制提出，并认为血不通利则水停不行的水气病难治，因此治疗上不能单从水论治，而应考虑先治血病后治水病，这种观点对后世治疗水肿病具有重要的影响[4]，并为后代医家关于水肿痰饮及多种疾病中活血化水法的应用奠定了理论基础。 　　仲景所提之“血不利”应是多种瘀血状态的统称，主要包括脉中凝滞之血、离经之血及阻经之?[血。“血不利则为水”中的“水”是指因血不通利而使津液输布失常、代谢障碍所致病理状态，如血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织黏膜的充血水肿；水液溢于肌肤，有形可征的水肿；血脉渗入体腔内的积液，如胸水、腹水、心包积液等。 　　2.2生理及病理关联血与津液在生理条件下相互生成、相互转化；在病理上相互为因，相互影响。如《灵枢?邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《景岳全书》曰：“水即身中之血气”。津液与血，来源相同，功能相似。由以上《内经》的论述中，可知津血同源、血水一体。所不同者，津液之精微者入于脉内即为血，行于脉外即为水。津血同源，津液的病变常常累及血脉，水分病变反过来又可阻滞气机及血脉，加重瘀血，二者互为因果，交互为患。 　　3从血水关系辨证治疗癌性腹水 　　徐灵胎在《医砭?肿胀》说：“气、血、水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随者。”明确指出可由先病水而致血病，亦可先由血结而致水病，此论为后来的血与水辨证论治指点了方向，但具体的施治原则及血与水的病理延伸却未提及[5]。本文试从古代医家所创一些蕴含血与水辨证论治关系的方剂加以分析，对癌性腹水治疗中见血治水、见水治血及血水同治三种治法应用的可行性进行探讨。 　　3.1水病及血，治血当治水癌性腹水患者因气、血、水淤积腹中，郁而化热，热迫血行，或因阴津亏损，血脉空虚，脉络瘀损，致呕血、便血；或因瘤体破裂，或癌栓阻塞血管出现血性腹水，皆属病水而致血证者，切勿见血止血，当审证求因，辨证论治。正如唐学海在《学医随笔》中有