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心房颤动的药物治疗 Quintessence11 心房颤动(atrial fibrillation) 是最常见的心律失常之一，人群中总发生率为1%,且随年龄增加发病率升高, 器质性心脏病发生率为40%,易产生心功能不全和血栓栓塞等严重并发症,严重影响患者的生活质量和显著增加致残率和致死率。 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。 房颤临床分类方法 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分类方法，将房颤分为： 初发房颤、阵发房颤、持续性房颤及永久性房颤。 在2006 年房颤新的指南中关于房颤的分类基本沿袭了 2003 年的分类标准。 房颤临床分类方法 1、初发房颤 (initial AF) ：首次出现的房颤. 2、阵发性房颤 (paroxysmal AF) ：指能自行转复，持续时间 7d的房颤，一般 48 h. 3、持续性房颤 (persistent AF)： 为持续时间 7 d的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律。 4、永久性房颤 (permanent AF) 是指转复失败或非转复适应证或转复 24 小时内又复发的房颤。 目前公认的治疗策略 房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 抗凝预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发 心房颤动的治疗选择一个争执不休的问题 控制心室率？转复并维持窦性心律？ ―― “无奈的选择” 节律控制与心室率控制究竟哪一个更优？ 心房颤动的治疗选择 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律多年来一直是临床医生困惑的问题,如何选择治疗措施及策略,我认为应具体问题具体分析,但说起来容易做起来就不是很容易,随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。 房颤决策选择 心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房心室大小）、发作特征、心功能、临床类型、临床代偿情况、经济情况、地域情况等综合分析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解决患者的实际问题,保证病人的生命安全，使患者最大程度地受益。 回顾传统观点的治疗方式 房颤决策选择 年轻的,没有器质性心脏病的或有器质性心脏病但改变轻微的要坚决控制心律,正常的窦性心律可有效改善患者的心功能状况,正常节律对于心脏的远期预后有着不可估量的益处. 房颤决策选择 对年龄较大,有器质性心脏病,心脏结构改变明显的永久性房颤就不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率.近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论是改善生存质量还是延长寿命,控制室率并不比复律差. 几个近期重要的关于房颤治疗的多中心临床试验 德国PIAF试验 荷兰RACE试验 德国STAF试验 意大利PAFⅡ试验 北美AFFIRM试验 北美AFFIRM试验 目前最重要的关于房颤治疗的大规模多中心临床试验 由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参加。 采用随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作为主要终点事件 共入选4,060例患者，平均随访3.5年 AFFIRM试验结果 作为一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为：5.7％和7.3％。 联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。 AFFIRM试验结论（一） 对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控制可能优于节律控制。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐量更好一些。 试验结果表明 长期以来，人们在没有循证医学证据的情况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率作为心律控制失败后的后备治疗策略。AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验（PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明，与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。 目前的认识 窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性心律而使用的目前可供临床使用的抗心律失常药物的不良反应中和或抵消了窦性心律的优势。 现有的临床试验结果，对于节律控制和心室率控制带来了观念上的变化，即至少这两种治疗在临床效果上没有显著性差别。很多情况下心室率控制可以作为首选。 AFFIRM试验的初衷 ?AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都首选心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正确的干预应依据每个患者的各自情况决定治疗方案的选择。对大多数患者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下，选用心室率或心律控制是明确的，但也有不少患者，二种对策可能都适合，此时最好尊重病人与家属