[医学]婴幼儿先天性心脏病术后恢复.pptVIP

婴幼儿先天性心脏病术后恢复特点及治疗对策 阜外心血管病医院 小儿心脏中心PICU 王旭 陈霞 杨菊先 张燕博 贺彦 张雅娟 1997~2002年度婴幼儿先心病手术情况 背景 重症患儿早期病死率下降 终止继发心肺损害 满意的外科疗效 自身器官发育不成熟 心脏畸形复杂 对CPB、手术耐受差 CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏” 严重的全身性水肿，体重增加10% 大量腹水、胸水 血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求 术后早期（CPB中）开始，持续至术后2~3 天（重者3~5天） 动脉血压不敏感，轻~中度低血压，灌注好不需处理 乳酸≥2mmol/L，SvO2 60%，提示早期低心排 治疗：①容量、游离钙离子、心率/律、镇静 ②正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农 术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持续3~5小时，肺内渗出增多，中心静脉压进行性上升 术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN、Cr升高 腹透管送入膀胱直肠凹 2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次 减轻水负荷——短周期：1~1.5小时/周期，（入液10~15分钟，保留15~30分钟，排液30~60分钟） 带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近 1999~2001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x ±s) 肺部无病变或病变轻：容量模式—VT恒定 肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 —氧合 气压伤 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹，必要时膈肌折叠 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持 渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水肿、肺内小侧枝） NCPAP——增加FRC 促进萎陷肺泡复张 肺水重新分布 严重声门下水肿、重症哮喘 NCPAP——提供快速良好的湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高的气道阻力 减少呼吸功 选择大小适宜的鼻塞 鼻塞与呼吸机管道相连 呼吸机模式置于压控档或BiPIP档： PIP 10~16mmHg PEEP 2~4cmH2O RR接近自主呼吸 调节触发灵敏度 2000~2002年39例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变化(x ±s) 严重突发致命，预防为主 PH手术适应症/术前调整 术后综合治疗：早期镇静 调节PaCO2 28~35mmHg或PH7.5~7.6 有效的血管扩张药物 配合5~20ppmNO吸入（97年） 10 ppm 20ppm 监测：血流动力学参数（BP、HR、CVP、PAP） 呼吸参数（FiO2、PIP、Paw） 毒性反应（NO2、MetHb） 撤离前：治疗剂量 3ppm（1ppm） 拔管后PH：面罩吸入简易NO（0.3~1.0L/min) 2000~2002年89例肺高压NO治疗情况 全组89例， NO吸入时间：平均66.4 ±21.3h NO吸入浓度：10~25ppm 全组对NO有效，16例发作肺高压危象，治疗后好转，32例脱机后面罩NO吸入 全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发PH危象 12例血流动力学结果（吸入后20min~24h）： mPAP 23.5% ~33.3%，