难治性呼衰有分析报告.pptVIP

病史摘要(例1) 患者，女性，72岁，因胸闷伴乏力2天来诊。血常规示WBC 9.8×109/L，N% 82.4%。D-二聚体 20.97mg/L。cTNT 0.044ng/ml，NT-proBNP 2799pg/ml。动脉血气分析(吸氧)：PH 7.44，PaCO2 32mmHg，PaO2 115mmHg。心电图无异常。胸片示两肺少许炎症阴影。肺动脉CTA示两侧肺动脉栓塞。当晚突发一过性意识障碍伴出冷汗、血压下降及氧饱和度下降，考虑肺栓塞加重，即给rt-PA(50mg)溶栓等治疗后症状有所好转，为进一步治疗收入院。 入院后治疗(例1) 入院后下肢彩超示患者右侧腘静脉及胫后静脉血栓形成，给予低分子肝素钠5000IU q12h iH及华法林2.5mg qd p.o.抗凝治疗，同时予抗感染、化痰及营养支持治疗。入院第2天查凝血功能示：PT 11.3秒，INR 0.98。入院第5天行肺动脉造影+下腔静脉滤器植入术。低分子肝素用5天停药。至入院第8天复查凝血功能：PT 11.2秒，INR 0.97。之后逐步增加华法林剂量5mg/d×3d，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，同时监测凝血功能。至入院第20天查PT为13.9秒，INR为1.19，仍未达到治疗目标。 INR监测情况(例1) 合并用药1(例1) 达肝素钠注射液5000IU iH q12h D1-D5 NS 100ml+头孢吡肟2g ivgtt bid D1-D13 NS 100ml+泮托拉唑40mg ivgtt qd D1-D14 NS 100ml+氨溴索针60mg ivgtt bid D1- NS 250ml+丹参多酚酸盐0.2g ivgtt qd D1-D3 NS 100ml+前列地尔10ug ivgtt qd D1-D11 5%GS 500ml+水溶性维生素0.5g+复方维生素2ml+KCl 1g ivgtt qd D2-D20 合并用药2 (例1) 5%GS 500ml+KCl 1g ivgtt qd D5-D8 莫西沙星400mg ivgtt qd D13- 开塞露 20ml 肛塞 st D3、D4、D5、D6、D16- 乳果糖口服溶液15ml po qd D4-D8，D11- 麻仁软胶囊 1.2g po qd D16- 培哚普利片 4mg po qd D8-D10 氨氯地平片 5mg po qd D11- 讨 论 对于肺动脉血栓栓塞患者抗凝治疗而言，华法林是最常用的抗凝药物。一般认为INR 达到2.0～2.5之间较为理想。该患者华法林剂量从2.5mg/d逐步增至10mg/d，而INR仅从0.98增至1.19，未能达到理想目标。其可能的原因有：① 患者存在华法林抵抗现象；② 患者存在影响华法林吸收、代谢的病理生理因素如腹泻等；③ 患者的饮食中有影响华法林抗凝作用的因素；④ 患者合并用药与华法林存在药效学或药动学的相互作用，影响了华法林的疗效；⑤ 华法林药品质量存在问题。 临床药师仔细查阅该患者的病史资料及医嘱后，发现入院第2～20天静脉给予复方维生素(诺维)2ml，每2ml复方维生素中含有2mg VitK1。而华法林通过抑制VitK1依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成发挥作用。 因而推测该患者华法林治疗效果不佳的原因可能为：VitK1与华法林存在药效学的拮抗作用。 建议及结果(例1) 建议 停用复方维生素 结果 第2天查 PT 18.7秒，INR 1.56 第3天查 PT 25.2秒，INR 2.11 将口服华法林减量为 2.5mg/d 出院 病史摘要(例2) 患者，男性，85岁，退休教师。咳嗽咳痰40余年，时有发作，以冬春季节为主。20余年前开始出现活动后气急，5年来气急有所加重，但仍能快步走平路1公里及爬5层楼梯不需中途休息，日常生活可自理。1周前受凉后咳嗽咳痰加重，痰为黄白痰，伴胸闷气急，夜间不能平卧。入当地医院经头孢呋辛抗感染、二羟丙茶碱平喘等治疗后不能缓解。逐渐加重并出现全身水肿，口唇紫绀。当时动脉血气分析(吸氧3L/min)：PH 7.29, PaCO2 79mmHg,PaO2 35mmHg,BE-b -9mmol/L。遂转至上级医院。急诊室给予气管插管，呼吸机辅助通气。并于次日转入重症监护室。 病史摘要(例2) 既往史： 慢性鼻窦炎史50余年。糖尿病史10余年，高血