[医学]延缓慢性肾脏病进展治疗策略.pptVIP

延缓慢性肾脏病进展的治疗策略 王 荣 山东省立医院肾内科 山东大学医学院 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR的计算方法 内生肌酐清除率 Cockcroft-Gault 方程 MDRD方程 Cockcroft-Gault方程 根据分期制定临床行动方案 Identify risk factorsStudy the progressionDefine Effective Treatment 危险因素筛查 In the search for risk factors Retrospective (case control) studies are simpler to conduct but subject to bias (confounding) Prospective cohort studies greater precision but difficult unless the disease is prevalent Effective treatments exist for all these conditions Reduction of BP in kidney disease reduces rate of loss of kidney function by 50% ACEi in kidney disease adds another 40% reduction Fall in cholesterol by 1.8 mmol/l reduces heart attack by 60% Each 1% reduction in HBA1c in diabetics reduces deaths by 27% Benefits are multiplicative… BMJ, June 28, 2003 治疗策略 MDRD 当GFR为 13~24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29% (P0.05) ，肾衰竭或死亡的相对危险为0.51 (95%可信区间，P=0.001) 当GFR为 25~50ml/min.1.73m2 时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6% (P0.05) ——因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展 Fouque等对 6个临床试验, 890例病人,进行荟萃分析 发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.54 (95%可信区间，P?0.002) (Br Med J 1992; 304:216) Pedrini等对5个临床试验 (包括MDRD试验) 1413例非DN病人及108例 DN病人进行荟萃分析 发现低蛋白饮食治疗后,非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.67 (95%可信区间, P= 0.007)；DN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.56 (95%可信区间，P=0.001) （Ann Intern Med 1996; 124:627） 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则 治疗目标 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范围 无转移性钙化 无骨骼症状 预防铝蓄积中毒 血磷目标值 －CKD 3、4期 0.87～1.49 mmol/L －CKD 5期 1.13～1.78 mmol/L 磷结合剂的使用 CKD 3、4期 －应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH －首选碳酸钙 CKD 5期 －可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用 －血磷2.26 mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数 磷结合剂的使用续 CKD 5期 －由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d －碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH 浓度150pg/mL 的透析患者 －有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂 保持正常血钙 目标值 － CKD 3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L） － 5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L ） － 血清钙磷乘积：55 mg2/dl2 治疗指征：血钙2.10 mmol/L，出现下列一种情况 － 低钙血症临床表现 － PTH 超过目标范围 5期高钙病人的治疗 CKD 5期患者血钙2.54 mmol/L，应调整治疗措施