[医学]重型肝炎内科治疗.pptVIP

肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 其他器官功能衰竭相对简单 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍） 不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──急性、慢加急性 酒精性肝损害──慢加急性 自身免疫性肝损害──慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性 药物──急性 急性妊娠脂肪肝──急性 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生 针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖 选用改善微循环药物前列腺素E1 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC） 并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗 并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗 并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗 ALF的重症监护：感染 需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持 并发症的防治：感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药 并发症的防治：门脉高压性出血 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板 干细胞移植 属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。 脑水肿防治 脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（Mannitol） 每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次 肾脏并发症 肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现） 少尿；24小时尿量400-500ml 无尿：24小时尿量40-50ml 人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。 早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。 肝移植术的问题及时机 疗效肯定。 费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。 病例选择应注意:禁忌症及其他因素。 选择手术时机重要而困难。 调免疫 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 护肝退黄、抗病毒治疗 干细胞移植 终末期(死亡/移植) ALT TBil 调免疫 人 工 肝 支 持 系 统 重型肝炎治疗药物注意 安全性高的护肝药物，优先考虑： 思美泰、还原型谷胱甘肽 抗菌素使用注意二重感染、肾功能 凝血功能障碍对用药的影响： 凯时 出现腹水应注意调整用药： 甘草类 临床问题解决了吗？ 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植） * 肝衰竭治疗 肝衰竭治疗方法 内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术 临床问题？ 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植） 肝衰竭的病因 病毒（