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血液透析的若干问题 *****医院肾病内科 一、中心静脉留置导管的护理 固定 导管使用前的处理 导管使用后的处理 留置时间 固定 导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏 敷料最长可保留一周 南总:置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖,再覆以无菌纱布,每日更换1次 导管使用前的处理 抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块 禁止向静脉内推注,以免感染和肺栓塞 导管凝血:尿激酶5000单位加NS3ml稀释,从肝素帽注入,每管1.5ml,再抽出 经以上处理,扔不畅,需拔管 导管使用后的处理 治疗结束,生理盐水冲净导管内血液 两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水 留置时间 股静脉置管48-72小时,精心护理,可使用2周以上 锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周 二、中心静脉导管并发症及处理 急性并发症 急性并发症的预防 远期并发症 急性并发症 出血 原因:凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁 误穿股动脉,治疗的前24h不用抗凝剂 锁骨下误穿动脉时,易致血胸 颈内静脉误穿,压迫止血易控制 心律失常 原因:插入的导丝或者导管刺激心内膜 心律失常多为一过性,不需要药物治疗 急性并发症的预防 术者熟练操作 先用7号针试穿 导管脱出在导丝引导下送回血管 置管后X线检查 所有操作护士和患者均应带口罩 静脉置管时间不过长(颈内3周) 远期并发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍 感染 血栓形成和血管狭窄 锁骨下发生率最高 与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关 血栓与感染发生率正相关 强调早期诊断、早期治疗 血栓形成几周后,治疗效果差 抗凝血栓可消褪,拔管时注意血栓脱落 导管功能障碍 主要与留置时间有关 表现为血流量不足或没有回血 导管使用2周后出现:与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关 导管功能障碍 导管插入方向错误在导丝引导下重新插管,或者超声引导下置管 怀疑导管内血栓形成,可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓 感染 最主要最常见的并发症 发生率随导管留置时间延长而增高 感染途径:皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体 致病菌:G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌,也有G-菌,院内感染为耐药菌 感染表现及诊断 临床表现:置管处皮肤感染 诊断:患者发冷、高热、寒战 外周血培养真阳性率36%-38% 导管尖端培养和血培养菌种一致确诊 皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断 感染治疗 先抗感染治疗,无需拔管 有感染扩散证据,抗感染治疗疗程延长 静脉造影附壁血栓---拔管+抗生素+抗凝 新近形成血栓---尿激酶5000u/ml,链激酶2500u/ml,30min后抽出,可重复 感染—拔管指征 体温超过38℃未找到其他发热原因 血培养阳性,排除污染的可能性 原位导管减少置管风险,但警惕肺栓塞和感染扩散 感染的预防和护理 置管时:仔细消毒皮肤,先0.2%“84”,再0.5%碘伏,医生穿手术衣,手套等 局部换药每天或隔日1次 清洁干燥的密闭敷料可使用1周 干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率 正确处理透析循环通路及其他管道 必威体育精装版欧洲血液透析指南解读--血液透析与抗凝 为防止凝血,血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 (证据水平:B级) 指南--无出血倾向患者HD抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。(证据水平:A级) 与普通肝素比较,低分子肝素更安全(证据水平:A级)、便于使用(证据水平:C级)且治疗效果相当(证据水平:A级) 低分子肝素其他优点包括:改善脂质代谢(证据水平:B级)、减少高钾血症(证据水平:B级)和减少透析失血(证据水平:C级) 指南--出血倾向患者HD抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝,可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险,不推荐局部肝素化抗凝。 (证据水平:A级) 指南--肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。 (证据水平:A级) 指南--肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用,应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 (证据水平:B级) 肝素过敏反应及并发症 肝素过敏反应:心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹 肝素并发症:血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血 凝血机制 内源性凝血途径:Ⅺ激活到X被激活的过程,包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程,包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+ 共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程,包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+ 体外循环促进凝血的因素
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