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2型糖尿病联合治疗策略 糖尿病的发展现状与趋势 糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。 40%-50%失明，30%的慢性肾功能衰竭，50%的心脑血管病，60%的截瘫是糖尿病引起的。 世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%为2型糖尿病。 21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。 DCCT的结果和意义 严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低： 视网膜病变 76％ 肾病 54％ 神经病变 60％ 减少糖尿病并发症的关键-严格控制血糖 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究结果： ? HbA1c控制在7.0%以下，微血管并发症减少25% ? HbA1c? 7.0%，每下降1.0%，微血管并发症的危险25% ? ? HbA1c每下降1.0%，糖尿病相关的死亡减少25%，各种原 因引起的死亡率下降7%，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降18% 治疗的基本目标，适用于2型糖尿病 缓解症状 改善生活质量 预防各种急、慢性并发症 减少死亡率 治疗各种伴发疾病 2型糖尿病的发病机理 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 对血糖变化不能作出快速分泌反应 第一时相减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常 2型糖尿病药物治疗中的问题 应该首选什么样的药物？ 剂量应该以什么样的速度增加？ 希望达到控制的血糖水平是什么？ 联合治疗的时机？ 2-3种药物如何联合治疗较好？ 始动因素不同，治疗策略也应不同 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 以?细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物甚至辅以胰岛素治疗。 严重?细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素浓度的药物也是合理的。 2型糖尿病的联合治疗 联合疗法提出的基础 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率： 磺酰脲类(SU)，每年约5-10 % 二甲双胍类(MET)，每年约5-10 % 降糖药物的种类 磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素 第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点 名 称 半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排泄 (h) (h) (h) (mg) (%) 格列本脲 2-4 4 20-24 20 50 格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89 格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80 格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70 格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5 格列美脲 4-7 3-5 24 8 60 磺脲类药物继发性失效的原因及处理 原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA 处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素 双胍类药物作用机制 作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 噻唑烷二酮类药物作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使