2016年平凉新型农村合作医疗级统筹-中国大病社会救助平台.DOC

2016 年平凉市新型农村合作医疗市级统筹 实 施 意 见 为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），全面统一全市新农合报销政策，进一步提高统筹层次和管理水平，增强新农合保障制度的公平性和均等性，提高基金抗风险能力和保障水平，根据省政府办公厅《关于印发甘肃省全面推开县级公立医院综合改革实施方案的通知》（甘政办发〔2015〕144号）和市政府办公室《关于印发平凉市全面推开县级公立医院综合改革实施意见的通知》（平政办发〔2015〕144号），省卫计委下发的《关于认真做好分级诊疗和医师多点执业等相关工作的通知》（甘卫基层发〔2014）505号〕、《关于进一步加强全省新农合管理工作的通知）》（甘卫基层函发〔2015〕453号），省卫计委、省发改委、省财政厅下发的《关于印发甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法的通知》（甘卫发〔2015〕314号）及有关新农合政策精神，结合我市新农合工作运行实际，市卫计委深入调查研究，认真科学测算，广泛征求意见，研究制定了本实施意见。 一、指导思想 坚持以党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会精神为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，不断提高筹资标准，提升新农合统筹层次和管理水平，增强保障能力，统一县（区）报销比例标准，确保新农合政策保障的公平性和均等性，实现全市新农合政策制度的完全统一，建立全市一体、政策统一的农村基本医疗保障制度，不断巩固和发展与我市农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，不断健全大病保障机制，着力提高参合群众受益水平，切实解决农村居民看病难、看病贵问题，持续提高农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全市经济社会转型跨越、促进科学发展作出应有的贡献。 二、基本原则 1.坚持政府主导、因地制宜、农民自愿、多方筹资的原则； 2.坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则； 3.坚持报销政策、补偿标准全市统一，按比例补偿的原则； 4.坚持政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理的原则； 5.坚持严格管理、公平公正、民主监督、公开办事的原则。 三、统筹补偿方案 2016年，继续全面推行新农合市级统筹，重点实施以政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理、大病补偿、考评标准为主要内容的“八统一”政策，实现参合群众平等受益，进一步提高新农合制度保障能力，更好地满足全市农民群众的基本医疗保障需求。全市新农合参合率继续巩固在98%以上；普通疾病参合患者单次或多次住院年报销最高补偿支付限额为 8万元，农村重大疾病最高补偿支付限额为16.1万元。 （一）统一政策制度。 各县（区）要按照《2016年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》等要求，统一七县（区）新农合补偿政策、报销程序、基金使用管理及安全预警、定点医疗机构监管等各项政策制度，实现全市新农合政策制度统一。 （二）统一筹资标准。 1.筹资标准。2016年，全市新农合筹资标准达到每人530元。其中，中央、省、市、县四级财政承担410元(中央292元，省级108元，市县10元)，农民个人缴纳参合资金120元。 2.筹资方式。坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。农村五保户、一二类低保户、贫困残疾人、二女结扎户和独生子女领证户等特殊人群个人缴费部分，分别由民政、残联、计生等部门全部或部分代缴。 （三）统一补偿政策。 1.统一补偿模式。新农合实行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式，对参合农民门诊和住院费用分别进行补偿。门诊统筹含对普通门诊和特殊病种门诊补偿，住院统筹含对普通住院、正常分娩、重特大疾病补偿。 2.统一补偿范围。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的专项补偿项目和特殊补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。各县（区）必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》和《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗目录（2015版）》，规范审核。对使用目录外药品、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。 3.统一补偿标准。全市统一新农合报销起付线、封顶线（最高支付限额）和补偿比例等。 （1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为4000元、1500元、500元和150元； （2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%； （3）住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次普通住院患者