产科麻醉临床指导(2008年度).doc

? 产科麻醉临床指南(2008年) 大纲: ? ? 一、 妊娠期生理改变 ? ? 二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响 ? ? 1、麻醉性镇痛药 ? ? 2、镇静安定药 ? ? 3、全身麻醉药 ? ? 4、局部麻醉药 ? ? 三、剖宫产的麻醉 ? ? 1. 麻醉前的评估 ? ? 2. 剖宫产麻醉注意事项 ? ? 3. 麻醉方法 ? ? 4. 高危妊娠产科麻醉 ? ? 四、分娩镇痛 ? ? 1、椎管内阻滞的时机 ? ? 2、椎管内阻滞的药物及浓度 ? ? 3、连续硬膜外镇痛(CIE) ? ? 4、联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞 ? ? 5、可行走式分娩镇痛 ? ? 6、病人自控的硬膜外镇痛(PCEA) ? ? 7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响 ? ? 8、椎管内阻滞对分娩方式的影响 ? ? 9、分娩镇痛的管理 ? ? 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全,风险相对较大.作为麻醉科医师,除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外,还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识,积极预防,尽最大所能保障母婴的安全. ? ? 一、 妊娠期生理改变 ? ? 妊娠期产妇的生理发生了显著的改变,随着妊娠时间的推移,这些改变更加显著,特别是高危产妇,这些生理改变会对麻醉产生影响. ? ? (一)心血管系统 ? ? 孕妇总循环血容量逐日增多,妊娠33 周时达最高峰.此后逐渐下降,但仍比正常人显著增多.增加的血容量中,血浆成份居多,而血细胞较少,故血液呈稀释状态,血细胞比积减低,血粘度降低,呈生理性贫血.血容量增多加重了循环系统的负荷,对健康产妇尚不足以诱发心功能不全,但对有心脏疾病的产妇,易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症.虽然血液稀释,但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多,因此,孕妇妊娠期表现为高凝状态.妊娠期间血小板计数基本不变,但妊娠晚期血小板活性增强.高凝状态可能导致血栓栓塞,这也是导致产妇死亡的原因之一.另外,孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷.第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加,心排血量可暂时增加20%左右,第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高,增加回心血量加重心脏负担.同样,剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动.胎儿取出时,腹腔压力骤减,大量血液聚集于腹腔,使回心血量骤减,导致血压明显降低;子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重. ? ? (二)呼吸系统 ? ? 在怀孕期间,孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化.在妊娠期间,功能余气量减少了15-20%.这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致.功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少.补呼气量和余气量减少约20%,潮气量增加40%,而肺总量基本保持不变.孕妇腹式呼吸减弱,主要以胸式呼吸为主,因此,麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸,硬膜外腔阻滞时平面不可过高.孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%,这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故.储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧,因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供.孕妇的每分钟通气量增高约50%,这主要是由于潮气量的增加,呼吸频率增快也有一定的作用.通气量增加使动脉PaCO2减至约32mmHg,但动脉血的pH 值维持正常,这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致.动脉血氧分压轻度增高,氧合血红蛋白离解曲线右移,这有利于氧在组织的释放.在分娩期间,特别是第一和第二产程,由于疼痛难忍,孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增,比非妊娠妇女增高约300%,导致孕妇低CO2血症(PaCO2降至20mmHg 或更低)pH值升高(pH 7.55).呼吸性碱中毒可使血管收缩,影响胎儿血供.另外,在宫缩的间歇期,由于疼痛缓解,血中低PaCO2可使孕妇呼吸减弱,可导致缺氧,对孕妇和胎儿不利.硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛,消除过度通气,降低氧耗,对孕妇和胎儿有利.在怀孕期间,孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态,更易引起出血和水肿.因此,全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔,避免反复操作,气管导管的口径比非妊娠妇女要小(6.5-7.0mm). ? ? (三)消化系统 ? ? 由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多(有松弛平滑肌的作用),可导致孕妇胃排空延迟.在怀孕期间,由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高,孕妇胃酸的分泌增加.由于受增大的子宫的挤压,也导致胃排空能力减弱.另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力.分娩孕妇进食后8-24 小时行超声检查,发现41%的孕妇胃内还存留固体食物,而非妊娠妇女进食后4 小时胃内就找不到固体食物.另外,妊娠妇女的胃内压增加,而下端食道括约肌压力降低.所有这些都增加了返流、误吸的危险性.因此,对于择期剖宫产手术,应按要求严格禁食,而对于急症手术,