高血压药物治疗的合理应用-课件.ppt

高血压药物治疗的合理应用 中南大学湘雅三医院 袁 洪 全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药 现在UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每季度收到2000个药品的不良反应报告 合理用药基本要素 安 全 性 有 效 性 适 当 性 经 济 性 高血压合理用药研究基本内容 一般人群及特殊人群 药物的选择 降压药物的联合应用 个体化治疗 影响药物作用的因素 药物的相互作用 药物的安全性评价 高血压患者临床评价 评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 有效指标的认识 血压 靶器官的保护 并发症发生率及死亡率 生活质量改善 有效性研究策略 药效动力学 量效关系 治疗目标 目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽140/90mmHg，仅是目前的最低要求 有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 mm Hg 老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点 药物治疗 常用降压药物的种类： 利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂 药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗 英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物 药物选择的临床参考 问 题 医师对复方制剂的接受程度 - 理论上讲，他们愿意调整剂量，但并不 这样做! 制药/制剂问题 价格优势? – 在实践中起多大作用? 注册障碍 (安全性/有效性) 患者的接受程度 - 他们能咽下去吗?? – 副作用?? 降压药的联合应用 常用组合：利尿剂+β受体阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂（二氢吡啶）+β受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂+利尿剂 部分病例需要联用3至4种药 合并用药有二种方式： ⑴采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量； ⑵采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性 问题：循证支持的种类太少，特别是对于特殊人群个体化治疗 三环类抗抑郁药 20-50 ?受体阻断药 15-35 血管紧张素转换酶抑制药 10-30 5-HT受体激动药 20-45 3羟-3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药 10-30 干扰素 30-70 抗癌药 20-70 不同类型降压药物单药治疗总有效率比较 ALLHAT研究中药物使用和血压控制 临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量 降压疗效多因素分析 β1肾上腺素受体基因多态性的指导作用 药物代谢酶-CYP2D6基因多态性对降压药物的影响 影响药物作用的因素 遗传决定了多少性状？ 遗传可以决定身高、体重…… 同样，遗传也决定了药物反应的个体差异 CYP2D6基因多态性与美托洛尔疗效 β受体基因多态性与美托洛尔降压疗效 年龄与氨氯地平降压疗效 高血压患者体重减轻9.2kg，可引起收缩压降低6.3mmHg，舒张压降低3.1mmHg 每天摄入鱼油4.8g可降低血压3.0-1.5mmHg 北方每人每日平均食盐量降至6-8g；南方控制在6g以下，收缩压可降低2-8mmHg 每周运动3-5次，每次持续20-60分钟，收缩压可下降4-9mmHg 戒烟限酒可使收缩压下降2-4mmHg 肥胖、饮食和生活方式与伊贝沙坦降压疗效 糖尿病与联合降压疗效 吸烟与普萘洛尔降压疗效 饮酒与ACEI降压疗效 盐摄入对ACEI降压疗效的影响 心理性格因素对降压疗效的影响 心理性格因素对降压疗效的影响 影响药物相互作用结果的因素 药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类 药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到40％。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改变的作用 羟甲基戊二酸辅酶A（HM