第二十四讲 抗 心 绞 痛 药 - 内蒙古民族大学.ppt

南京医科大学药理教研室 汪红仪 第二十七章 抗心绞痛药 第一节 概述 心绞痛的含义 心绞痛的临床表现 心绞痛的类型 心绞痛的病理生理机制 决定心肌耗氧及供氧的因素 治疗心绞痛的原则 药物分类 二、临床表现： 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。 五、决定耗氧及供氧的因素 1、决定耗氧的因素 心室壁张力（心室内压与容积） 心肌收缩力 心率 2、决定供氧的因素 冠状动脉阻力 灌流压 侧枝循环 心室舒张时间 六、药物治疗原则 扩张冠状动脉 改善侧枝循环 降低室壁张力 减弱心肌收缩力 减慢心率 七、药物分类 硝酸酯类及亚硝酸酯类 β受体阻断药 钙拮抗药 其他 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 功能基团：-O-NO2 【体内过程】 给药：口服时“首过效应”明显（生物利用度为8%） 舌下含化可避免“首过效应”的影响（生物利用度为80%）。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 消除： 硝酸甘油在肝内经有机硝酸酯还原酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。 【药理作用】 基本作用：松弛平滑肌 ，尤其是血管平滑肌作用明显 抗心绞痛药理作用的机制 降低心肌耗氧量 扩张容量血管而降低前负荷、缩小心室容积； 扩张小动脉而降低后负荷，降低动脉压。（注意：扩张小动脉，使动脉压降低，可反射兴奋交感神经，心率加快，心肌收缩力加强，使耗氧量增加） 舒张冠状血管、促进侧支循环，增加缺血区的血流量 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 降低心室壁张力； 降低心室内压力。 保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 NO→PGI2、CGRP↑ 促进侧支循环增加缺血区的血流量 扩张较大的输送血管及侧支血管，对阻力血管作用弱； 阻力血管的阻力大小取决于心肌耗氧量，耗氧量增加时，阻力降低。否则相反。但是缺血区的阻力血管对此调节不敏感，仍处于代偿性扩张状态。 硝酸甘油舒张血管的作用机制 硝酸甘油扩张血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（—SH）结合，形成NO产生作用。 [临床应用] 各型心绞痛 急性心梗：减少耗氧量、 缩小梗塞面积 心衰 急性呼吸衰竭 不良反应 血管舒张所继发： 治疗量：短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高 大剂量：体位性低血压及晕厥 剂量过大：加重心绞痛发作 超剂量：高铁血红蛋白症 耐受性 连续用药：耐受，①巯基耗竭 ②血管扩张→血管内压力↓ →交感神经↑ →NA释放↑、RAS激活 存在交叉耐受 第三节 β肾上腺素受体阻断药 　【抗心绞痛作用】 1.降低心肌耗氧量 抑制心脏，心率↓,心肌收缩力↓ （注意：抑制心肌收缩而增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量) 2.改善心肌缺血区供血 ① 心率↓→心舒张期↑ ② 心肌耗氧↓→非缺血区阻力↑→缺血区血流↑ 3.改善心肌代谢 ① 促进组织中氧与血红蛋白分离→心肌组织供氧↑ ② 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。 【临床应用】 主要用于稳定型心绞痛治疗 对兼患高血压或心律失常者更适用 心肌梗塞：缩小梗塞范围 因抑制心肌收缩力，慎用 注意：与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛不宜用 由于阻断冠状血管β2受体，α受体占优势 ，引起冠状血管收缩 第四节 钙拮抗药 常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明 【抗心绞痛作用及机制】 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周 血管，减轻心脏负荷 2. 舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环 3. 保护缺血心肌细胞：细胞坏死与细胞内Ca2+ 过量有关， 抑制Ca2+ 内流，可保护缺血心肌细胞 4. 抑制血小板聚集: 阻滞Ca2+内流, 降低血小板内Ca2+浓度, 抑制血小板聚集。 5. 促进内源性NO产生