鼻息肉临床路径表解析.doc

PAGE 8 鼻息肉临床路径 姓 名 _____________________ 性 别 _____________________ 年 龄 _____________________ 住院号 _____________________ 入院时间____________________ 出院时间____________________ 住院天数____________________ 主管医生____________________ 主管护士____________________ 鼻息肉临床路径表（1） 适用对象：第一诊断：鼻息肉 姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天 住院第1天（术前1天） 目 标 初步诊断、评估病情、选择治疗方案、完成术前准备 诊疗工作 □询问病史与体格检查 □制定诊疗计划 □完成首次病程记录 □完成大病历 □上级医师查房与术前评估 □确定诊断与手术方案 □完成上级医师查房记录 □术 前 讨 论并记录 □向患者及其家属交代手术前注意事项 □手术 通 知 单 到 手术室 □完成术前各项准备 辅助检查 必查项目：□血常规+血型 □小便常规 □大便常规+隐血 □凝血四项 □血生化常规 □肝功能八项 □乙肝二对半 □EB病毒 □HIV □RPR □全胸片□EKG □ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻窦CT（入院前已做则不开）? 入院诊断 中医诊断：鼻痔 证型:□塞湿凝聚鼻窍 □湿热蕴积鼻窍 西医诊断：鼻息肉 入院评估 全身情况评估： 治 疗 中 医 ?□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd???? 西 医 □抗生素皮试 特 殊 口剪鼻毛 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □普食 □清淡饮食 □高蛋白饮食 □低脂饮食 □低盐饮食 □低糖饮 护理工作 护理级别：□一级护理 □二级护理 □三级护理 □其它: □入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 □入院护理评估 □建立护患关系，减轻术前焦虑 □执行医嘱 活 动 □正常活动 术前会诊 必要时会诊：内科、外科及其它科 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 □无 □有 原因： 知情告知 □入院告知 □手术告 知 □家属及患者术前签字 执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________ 鼻息肉临床路径表（2） 填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第2天（手术当天） 目 标 实施手术、监测术后生命体征、术后对症处理 诊疗工作 □完成手术记录 □完成术后病程记录 □向病人及其家属交代手术后注意事项 □确定有无手术并发症 □确定麻醉并发症 辅助检查 诊 断 术前诊断：鼻息肉 术后诊断：鼻息肉 治疗 术 前 □鲁米那针0.1g、阿托品0.5mg、止血药，术前30分钟肌注 中 医 口服类： 西 医 □抗菌药：阿莫西林类 静滴 qd ，止血药，能量合剂 □其它： 特 殊 双侧前鼻孔填塞 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □流质 活 动 □限制剧烈活动 护理工作 护理级别：二级护理 □手术后心理与生活护理 □病情观察并记录情况 术后监测 □生命体征（P、R、BP、T） □神志 □其它： 手术并发症 □有 □无 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目：???????????????????????????原因： 知情告知 □住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________ 鼻息肉临床路径表（3） 填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第3天（术后第1天） 目 标 抗感染，病情观察 诊疗工作 □上级医师查房 □完成术后病程记录 □向病人及其家属交代手术后注意事项 □确定有无手术并发症 辅助检查 复查：□前鼻镜检查 诊 断 □同上 □其它 治疗 一 般 中 医 辨证使用中药汤剂： □鼻渊1号协定处方???? □鼻渊2号协定处方 □血瘀者：加赤芍10g、丹皮10g □辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入，Bid 中成药：云南红药胶囊