西吉县中医医院医疗质量和服务考评标准表.doc

表1、临床科室医疗质量考评标准 年 月 日 考核内容 分值 考 核 标 准 考核检查方法 得 分 医疗质量管理 8 各科有“质控小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见 查登记本；无组织扣4分；未开展工作扣4分；无记录扣2分。 三级医师查房制度 12 手10 住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，科主任、（副）主任医以上每周查房1次。对病危者病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，经治医师首次入院记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成住院病历，上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成。 抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分；入院两天内无上级医师查房扣3分；上级医师无签字一处扣1分；未完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。 急诊会诊制度 5 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 抽查当天会诊单；访问当天收治急诊病人；查投诉意见，一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。 疑难危重病例讨论制度 12 手10 一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录。 查住院5天内的运行病历3份；查住院10天以上运行疑难病历3份，在病案室查出院待查病案1份，发现1例未做到扣5分，讨论记录不全一处扣1分。 死亡病例讨论 4 死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。 查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。 围手术期管理制度 手10 对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时内完成） 查运行手术病历3份，如术前小结、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分 医疗 安全 10 每周有医疗安全朝会，有记录。坚持“三查七对”，发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内处理。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。 查差错登记本、讨论本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣3分，不配合医院处理医疗纠纷一起扣5分；少一次讨论扣3分。 病案 质量 18 手15 要求甲级病案率达100%，无丙级病历；要求出科病历所有项目按时完成；归档病历按病历管理规定及时完成（按病历评分标准）。 随机抽查5份运行病历和5份归档病历，按病历书写质量标准评分，听病案室意见反馈；发现丙级病历不得分，一份乙级病历扣5分，重复出现病 历缺陷一处扣2分。未体现中医参与的（产科病例除外）一份扣2分。 规范执业与指令性任务 5 执业活动符合《执业医师法》，无超范围执业。认 真完成上级下达的指令性任务和指标。 违反执业医师法一票否决（不得分），不规范执业每例扣1分。指令性任务和指标 未完成每次扣1分。 合理 用药 合理 检查 5 手2 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药合理。开展药物不良反应监测。各种检查申请单项目填写齐全，内容清楚、完整,检查申请单裁定完整，检查单与医嘱相符，无丢失。 合理用药抽查运行病历3份，一处不合理扣1分。药物不良反应未报告，一例扣一分。合理检查检查住院病历5份，1处不相符扣1分。 输血 管理 3 申请用血有指征，有谈话记录，输血前准备有记录， 一处不符要求扣2分 交接班 管理 5 对危重病人，手术后病人、病情变化及需要注意 观察的病人应进行交班，交接班医师应签名 查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分 院内 感染 3 发生率8%，严格执行院内感染的各项制度。 平时检查，发现一处不合格扣1分 继续 教育 5 “三基”训练不间断，不断提高工作人员的专业水平。 继续教育无故不参加或考试不及格1人扣3分。 进修 实习 管理 5 进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。更不能代师职责。 发现一起扣2分。 表2、麻醉科、手术室医疗质量管理考评标准 年 月 日 考核内容 分值 考 核 标 准 考核检查方法