江苏省医师提前考核表.doc

江苏省医师提前考核表 医师基本信息 姓名 性别 照 片 专业技术职务 医师资格证书号 医师执业证书号 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 完成政府指令性任务情况： 合格□ 不合格□ 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格□ 不合格□ 考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间： 年 月 日 考核机构名称： 简易程序□ 一般程序□ 考核意见 工作成绩 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 其他： 医师执业机构（公章） 年 月 日 考核意见 职业道德 测试结果： 合格□ 不合格□ 医师执业机构（公章） 年 月 日 业务水平 测试方式： 测试结果：合格□ 不合格□ 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 考核结果 对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□ 考核结论： 合格□ 不合格□ 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 备注 注：1、在选定的□内划“√” 2、考核不合格的原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4、其它需要说明的记入备注栏。