伦理审查申请书-千叶大学病院临床试验部.DOCVIP

様式4 PAGE 1 承認番号 区　　　分 1.自主臨床試験 2.未承認薬 a.医薬品 b.医療機器 平成　　年　　月　　日 臨床研究実施（経過?終了）報告書 千葉大学医学部附属病院長　殿 （実施責任者） 所属 職名 氏名 eq \o\ac(○,印) 所属研究領域又は診療科の長印 １．課題名 ２．区分等 □　疫学研究　?　□　臨床研究 □　観察研究　?　□　介入研究 □　侵襲性有　?　□　侵襲性無 登録機関： □日本医師会 □UMIN □JAPIC 登録番号： ３．被験薬 成分記号又は商品名： 一般名： ４．実施計画書作成日 平成　　年　　月　　日 ５．研究実施期間 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 ６．実績 予定例数： 総計　　　例 組入れ例数： 総計　　　例 投薬例数： 総計　　　例 ７．研究の有効性，安全性，実施状況 　 ８．その他参考になる事項 　 （記入例）承認番号 （記入例） XXXXX 区分 1.自主臨床試験 2.未承認薬 a.医薬品 b.医療機器 平成XX年XX月XX日 臨床研究実施（経過?終了）報告書 千葉大学医学部附属病院長　殿 （実施責任者） 所属 ○○○○科 職名 教授 氏名 ○○○○ eq \o\ac(○,印) 所属研究領域又は診療科の長印 １．課題名 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○臨床試験 ２．区分等 □　疫学研究　?　■　臨床研究 □　観察研究　?　■　介入研究 ■　侵襲性有　?　□　侵襲性無 登録番号： xxxx 登録機関： □日本医師会 ■UMIN □JAPIC ３．被験薬 成分記号又は商品名： ○○○○○ 一般名： ○○○○○ ４．実施計画書作成日 平成XX年XX月XX日 ５．研究実施期間 平成XX年XX月XX日～　平成XX年XX月XX日 ６．実績 予定例数： 総計　○○　例 組入れ例数： 総計　○○　例 投薬例数： 総計　○○　例 ７．研究の有効性，安全性，実施状況 　○○○????????????????????????????????。 　○○○?????????????????????????????????????????????????? 実施した試験等の有効性、安全性、及び進捗等の状況について記入ください。????????????????????????????????。 実施した試験等の有効性、安全性、及び進捗等の状況について記入ください。 ８．その他参考になる事項