北京协和医学院2016届306西医综合考研内科消化系统疾病复习指导(七).pdf

才思教育考研考博全心全意 北京协和医学院2016年306西医综合考研内科消化 系统疾病复习指导( ) 原发性肝癌(PrimaryCarcinomaofthe Liver) 一、临床表现 起病隐匿早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称亚 临床肝癌。自行就诊者多为中晚期，其主要特征 1. 肝区疼痛 半数以上有肝区疼痛 ，多呈持续性肿痛或钝痛。如病变侵犯膈 ，痛可牵涉 右肩 ，如肿瘤生长缓慢 ，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂 ，坏死的癌 组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速扩散至全腹，产生急腹症症状。 如出血量大，可引起昏厥和休克 2. 肝大 肝呈进行性大 ，质地坚硬 ，表面凹凸不平 ，有大小不等的结节或巨块 ，边缘钝 而不整齐 ，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时 ，上腹可呈现局部隆起或 饱满 ，如齐位于膈面 ，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最容易被 触到。 更多资料下载： 才思教育考研考博全心全意 3. 黄疸 一般在晚期出现 ，可因肝细胞损害而引起 ，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的 胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致 4. 肝硬化征象 肝癌伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大 ，腹水 ，静脉侧支循环形成等表 现。腹水很快增多 ，一般为漏出液。血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起 ，哦因 为抚摩转移癌所致。 5. 恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦，发热，食欲不振，乏力，营养不良和恶病质等 ， 少数肝癌患者由于癌本身代谢异常进而影响宿主机体导致内分泌或代谢异常 ，可有特殊的全 身表现 ，称伴癌综合征 ，以自发性低血糖症 ，红细胞增多症常见。对肝大且有这类表现的患 者应警惕本病存在。 6. 转移灶症状 如发生肺 ，骨 ，胸腔等处转移 ，可产生响应症状。胸腔转移以右侧多见 ， 可有胸水。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位症。 二、诊断 自行就诊者常具有典型症状，一般以到中晚期。对有肝病史的中年，尤其是男性患者， 如有不明原因的肝区疼痛，消瘦，进行性肝大者，应做AFP测定和选做其他实验室检查， 争取早期诊断。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。 三、鉴别诊断 1. 继发性肝癌 原发于胃肠道 ，呼吸道，乳房等处的癌灶常转移至肝。这类癌病情发展 较慢 ，症状较轻。AFP检查除少数原发癌在消化道的病例为(+)外 ，一般为(-)。确诊关键在 病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2. 肝硬化 若肝硬化的病例有明显肝大 ，质硬的大结节 ，或肝萎缩变形而影象检查又发 现占位性病变，则肝癌的可能性大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访可确诊。 更多资料下载： 才思教育考研考博全心全意 3. 活动性肝病 如AFP和ALT动态曲线平行或同步升高 ，或ALT持续增高至正常的数 倍，则活动性肝病的可能性大。若曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，多考虑肝 癌。 4. 肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现 ，肿大的肝表面平滑无结节 ，触痛明显。临近脓 肿的腹壁常有水肿 ，右上腹肌紧张。WBC升高。超声检查可的肝内液性暗区。当脓液稠厚 ， 尚未形成液性暗区时诊断困难，应反复做超声检查，必要时做诊断性超声引导下穿刺。 5. 临近肝去的肝外肿瘤 腹膜后的软组织肿瘤 ，来自肾 ，肾上腺，胰腺 ，结肠等处的肿 瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的性质，AFP检测应为阴 性。鉴别困难时需要剖腹探察方可确诊。 6. 肝非癌性占位性病变 肝血管瘤 ，多囊肝 ，包虫病等可用CT ，放射性何素血池扫描 ， MRI和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探察确诊。 四、病理 1.肉眼类型 (1). 早期肝癌 ：小肝癌 单个癌结节直径小于3cm ，或结节数目不超过2个 ，直径总和 在3cm以下 ，患者常无临床症状 ，而血清AFP阳性的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状 ，