人禽流感诊疗的方案(2008版)B知识.doc

人禽流感诊疗方案（2008版） 人感染高致病性禽流感A(H5N1)（简称“人禽流感”）是人类在接触该病毒感染的病/死禽或暴露在被A(H5N1)污染的环境后发生的感染。在2003年下半年世界上多个国家爆发家禽和野生禽类的A(H5N1)病毒感染，其中有14个国家出现人禽流感病例。截止至2008年1月15日，由世界卫生组织报道的全球确诊病例共350例，其中217例患者死亡，病死率高达62.0% [1]。我国大陆从2005年10月底确诊第一例人禽流感病例以来，现已确诊30例，其中17例患者死亡，病死率为66.7％[1]。住院患者的临床资料分析提示，呼吸衰竭是最常见的并发症，许多患者的病情迅速进展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至多器官功能衰竭。从现有临床报道分析，发现晚、病情重、进展快、死亡率高是现阶段人感染高致病性禽流感的特点。如何尽早发现患者并给予适当的治疗，改善预后，是我国临床医务工作者工作的重点和难点。本建议（草案）基于2005年11月《人禽流感诊疗方案(2005版修订版)》[2]和世界卫生组织人禽流感相关建议[3,4]，并参考相关文献，结合我国的现状，整理制定成文，以指导临床人禽流感的诊治。 一、病毒学[5] 高致病性禽流感A(H5N1)病毒结构与人甲型流感病毒相同，是多型性囊膜病毒，常为球型，病毒颗粒直径为80～120nm。A(H5N1)流感病毒的基因组含有8个节段负链单股RNA，至少编码11种蛋白。每个RNA节段均与核蛋白（NP）和3种RNA多聚酶（PB2、PB1和PA）相连接形成RNP复合物。RNPs被一层基质蛋白（M1）所环绕，然后是含有病毒主要抗原的膜结构。禽流感的主要抗原有两种，一种呈棒状，能凝集一些动物的红细胞，称为血凝素（HA或H）；HA为病毒表面最大的囊膜糖蛋白，在感染细胞中以单多肽链（HAo）形式合成，合成后裂解成重链（HA1）和轻链（HA2），两者又通过二硫键以共价键形式相连。HAo经裂解后，病毒囊膜才能与宿主细胞膜发生融合，此时病毒颗粒方具有感染性，并刺激机体产生中和抗体。另一种呈蘑菇样，能使病毒颗粒从凝集的红细胞表面游离下来，称为神经氨酸酶（NA或N）。NA的主要功能是促进新合成的病毒颗粒从感染细胞表面游离下来，从而使病毒再感染新的细胞。除此以外，还有数目不清的少量M2突起。M2蛋白为甲型流感病毒囊膜中含量较少的第三种膜蛋白，它是具有离子通道活性的四聚体。M2在病毒感染中的作用是通过调节病毒颗粒内的pH来减弱病毒核糖核蛋白（Ribonucleoproteins, RNPs）与病毒核心部分M1蛋白之间的相互作用，从而在病毒的复制过程中发挥作用。 抗流感病毒的药物目前有两类，一类针对M2蛋白的烷胺类药物，包括金刚烷胺和金刚乙胺；另一类主要针对神经氨酸酶，为神经氨酸酶抑制剂类药物，目前包括奥司他韦（Oseltamivir，商品名达菲）、扎那米韦（Zanamivir）以及帕那米韦（peramivir），但在我国上市的只有奥司他韦。目前烷胺类药物在普通季节性流感中的耐药比例相当高，几乎100%耐药，而目前对我国已经分离的人禽流感病毒H5N1的有限资料表明，其烷胺类药物的耐药比例很低，并且没有发现神经氨酸酶抑制剂类药物耐药毒株。 A(H5N1)病毒目前之所以只在偶然的情况下感染少数个别人，而没有发生稳定人间传播，其主要可能原因包括：（1）受体特异性不同：A(H5N1)流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面的受体为α-2,3-糖苷唾液酸，而人流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面受体为α-2,6-糖苷唾液酸。人上气道和气管上皮细胞（人流感病毒复制部位）不含α-2,3-糖苷唾液酸，降低了人感染A(H5N1)的可能性，也大大降低了通过飞沫进行人间传播的可能性。（2）A(H5N1)基因组中无人流感病毒基因节段。（3）连接肽含碱性氨基酸数目不同：所有人流感病毒HA蛋白分子上，HA1与HA2之间的连接肽仅含一个碱性氨基酸即精氨酸（R），经呼吸道上皮细胞中的Clara细胞所分泌的类胰蛋白酶裂解，发生感染；而A(H5N1)流感病毒HA1与HA2之间的连接肽含4个或以上碱性氨基酸（如R-K-K-R，其中R为精氨酸，K为赖氨酸），最多可达8个碱性氨基酸（如R-E-R-R-R-K-K-R），其裂解酶为类福林蛋白酶，将其裂解为双碱性氨基酸，但该酶在人呼吸道上皮细胞基本不存在。但是，现在并不能排除或者肯定某些遗传因素的作用。 二、流行病学[5] （一）传染源 至今已分离到禽H5N1流感病毒的宿主有：（1）禽类，包括鸭（野鸭）、鸡、火鸡、鹌鹑、鹅、鸽、黑头雁、斑头雁、鱼鹰、黑头鸥、麻雀等；（2）哺乳类，如虎、豹、猫、猪和人等。因此，被A(H5N1)感染的禽类和哺乳类动物，包括感染的人群在内，均可成为A(H5N1)潜在的传染源使人感染