胸腔镜下肺叶切除术体会（附件）.ppt

全腔镜下肺叶切除术 体会 全腔镜下肺叶切除术 认可 2006年---2010年美国国家癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确指出：“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这意味着全胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定 全腔镜下肺叶切除术 选择 手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择。手术方式取决于手术操作者的经验 适应证：（1）需要肺叶切除的 良性病变 （2）早期Ⅰ-Ⅱa期肺癌；小于5cm；周围型 无淋巴结外侵或钙化 禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵; （2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性 病变和胸膜融合（ 相对，有时腔镜下容易） (3) II B---III B期NSCLC癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干 (4）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式有优势） （5）体积较大的肿瘤(直径6 cm) 原则 与开放手术相同的肿瘤原则： 无菌、无瘤 与开放手术相同的外科原则： 安全----有效-----微创 全腔镜下肺叶切除术 术前准备 良好的影像学评价： 定位----定性-----局部切除or肺叶切除 （尤其对深部结节病变要重视） 准确的纤支镜检查： 定位----定性-----支气管情况 （要注意支气管粘膜有无种植等异常） 全腔镜下肺叶切除术 ?体位 健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举（注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛）   全腔镜下肺叶切除术 手术切口（很重要） 微创、美容 提供良好外科视野 便于术中紧急开放手术 根据病变部位、操作方式不同而改变 （目前根据医师习惯、爱好不同而不同） 全腔镜下肺叶切除术 切口种类 2孔：腔镜孔+单操作孔 3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔 4孔：腔镜孔+1操作孔+2辅助孔 全腔镜下肺叶切除术 切口种类 2孔：腔镜孔+单操作孔 必要时腔镜孔可做操作孔用 国内有学者开展，可行但不方便，不便推广 全腔镜下肺叶切除术 切口种类 3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔 常用，尤其适合单项式操作模式 全腔镜下肺叶切除术 切口种类 4孔：腔镜孔+1操作孔+2辅助孔 也常用，方便，尤其适合传统操作模式 全腔镜下肺叶切除术 切口定位 全腔镜下肺叶切除术 腔镜孔：一般选择在第7或8肋间腋前-中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异 辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线--肩胛下角线间第7 或8 肋间 主操作孔：第4 或5 肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循距离肺门较近的原则，长约3cm ?纠结 切口越少越好？ 保证手术效果（手术目的）的前提下越小、越少、越隐蔽越好。在切口数量与操作方便来选，应首选操作简单的情况下不去过多的增加切口，首先要保正手术质量 切口开长1cm，适应症增加一倍？ 不这么认为 全腔镜下肺叶切除术 分工 全腔镜下肺叶切除术 主刀：切左肺站病人腹侧，切右肺站病人背侧。双手协调工作，一手持吸引头清除烟雾、协助暴露和牵拉（叉），一手持电凝钩（刀）（几乎所有操作通过电凝钩反挑重要结构周缘组织完成） 持镜助手：很累，视野要稳定 一助手：较轻松，用腔镜特制的圈钳（环钳）把肺向需处理的结构相反方向翻开和牵引，造成对抗，下肺向上，上肺向后 手术方式选择 传统式：从打开叶间裂开始处理血管和支气管完成解剖性 肺叶切除，A---V---B或V---A---B 特点：（1）与传统开放手术思路一致，胸外科医生 比较熟悉操作程序 （2）肺裂发育不良时曾作为禁忌症 （3）对助手要求高 （4）对肺叶翻动频繁 全腔镜下肺叶切除术 手术方式选择 单向式：浅---深向一个方向推进，相当于传统的逆行切 除，并且形成了一套固定模式。沿肺门平面自 下向上(肺下叶切除) 、从前向后(肺上叶切除) 先切断