脑出血手术适应症教学大全讲解.doc

高血压脑出血的外科疗效及其适应症 高血压脑出血发生的瞬间已基本上决定了病人的预后，医生的努力在于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低限度。外科治疗目的是清除脑内血肿以解除脑组织受压引起的脑水肿；降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和病残率；中断和预防出血后和脑疝的恶性循环降低死亡－病残率。改善功能预后是更为重要的手术目的。 脑出血的部位不同治疗方针也不同。对于基底节出血的手术治疗历来充滿着争论。直到后期以CT为手段观察血肿量作为手术适应症的依据，同时注意到血肿部位的重要性并不亚于血肿量，方制定了临床分级、CT分级和预后判断标准，并以此为依据进行了多中心的协作研究，明确了影响疗效的因素，提出了治疗方针应根据多种因素作个体化考虑，既可开颅也可定向穿刺，扩大了手术治疗范围。 高血压脑出血的外科疗效 大脑半球出血的手术适应症因各学者的观点和选择标准不同而差异较大，手术死亡率和生存病人的生活质量也优劣不一，因而争论很多。一般认为：无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗效果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。 现代对脑出血外科治疗临床研究表明影响治疗效果和预后的因素很多，其中主要因素有： 1、手术前神经病学分级：高血压脑出血的病情分级主要根据术前意识状态而定，手术效果与其精神病学分级有密切关系。病情分级在3、4a级手术明显优于保守治疗，而4b和5级病例即使能保住生命也不能获得良好的功能预后。在功能预后方面：分级为1、2级者保守治疗优于手术，3、4、5级者手术稍胜于保守治疗，但差别不显著。 2、CT分级：壳核出血按CT分类的死亡率分析显示，病情为1级者，保守治疗优于手术，2级和3级者，手术与否死亡率无显著差别，4级和5级者，手术优于保守治疗。 3、血肿量：基底节出血量在30 ml以下者，手术治疗因附加损伤不如保守治疗死亡率低，但如血肿体积大于30ml时，手术组死亡率低于保守治疗组，且两者有显著 性差异。在功能预后方面，血肿量在30ml以下者保守治疗显著优于手术治疗。 4、手术方式：可分为开颅清除和CT或超声引导下吸除。有人比较两种方法的死亡率如按神经病学方法统计，1级及4级者，血肿吸除优于开颅；2级和3级者，吸除似优于开颅，但无明显差别。5级者，开颅优于吸除。但也有不少学者认为手术方式与疗效的关系目前尚不好比较，但从发展趋势看，穿刺吸引正在逐渐替代传统的开颅清除术。 开颅清除血肿时手术创伤较大，但可在直视下直接清除血肿，达到立即减压的目的且止血满意。如病情严重，颅内压过高，可顺便去骨片减压，还可腔内留置引流管，以帮助渡过术后反应期。目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级在3级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。小脑出血也多主张采用此法以期达到迅速减压的目的。 穿刺抽吸方法简便、创伤小、反应轻，正在逐步替代传统的开颅手术，适用于各部位的出血特别是深部出血，对无开颅手术条件者、高龄、高血压患者均可选用。但浅部出血利用CT定位即可，深部出血尤其出血量相对较小时需借助立体定向技术。还由于本法不能一次抽净出血，所以不适合有脑疝倾向者，对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施。此外，对小脑应当慎用，特别是出血量较多时。 壳核血肿量大于30ml的病人手术方式选择 神经功能状态 CT分类 手术方式 2 ，3 血肿抽吸（环池受压除外） 4a Ⅱ,Ⅲa ,Ⅲb ,Ⅳa ,Ⅳb ,Ⅴ 开颅清除血肿 4b Ⅳ ,Ⅴ 多数病人需开颅清除血肿 5 期待治疗 5、手术时机：70-80年代主张早期或超早期手术的呼声很高，其原因有三：一是出血6小时后，血肿周围脑组织开始坏死，随时间的延长血肿周围的脑组织损害越严重且范围越广范，即使保存了生命但脑功能预后不良；二是出血6-7小时后出现明显脑水肿，病情也随之恶化，不仅手术更困难，也直接影响了治疗效果；三是延迟手术时间将使部分危重病人失去治疗机会，死亡率、病残率增高，合并症发生率也逐日增加，所以病后6-12小时内手术有很多优点。但是也有人主张出血后1-2周手术，认为此时脑水肿已经消退且病情日趋稳定，手术死亡率降低。但临床发现在出血后一周内死亡率高达60-70%，在死亡的病人中死于发病后3天内、5 天