门诊定点医疗机构信息登记表研究.doc

PAGE PAGE 7 附件1： 门诊定点医疗机构信息登记表 医疗机构执业许可证 医疗机构名称 地址 法定代表人 主要负责人 诊疗科目 全科诊疗 证号 发证机关 发证日期 有效期 5 末次年检日期 药品使用质量管理规范确认书 确认范围 药品使用 发证机关 有效期 发证日期 收费许可证（非营利性医疗机构填写） 收费项目 医疗收费 有效期 发证机关 发证日期 营业执照（营利性医疗机构填写） 营业执照性质 经营范围 公司类型 成立日期 营业期限 是否经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品 发照机关 日期 年检日期 营业场所 房屋性质 自有（ ） 租赁（ √ ） 赁期（ 10 ）年 面积（m2） 120 单层（ ）双层（√ ） 三层（ ） 经营状况 独立经营（√ ） 合作、外租（ ） 药品经营 进销存软件 名称： 开发商： 使用日期： 药品销售 条形码扫描（ ）药品代码录入（ ）手工登记（√ ）其他（ ） 药品盘点 月度（√ ）季度（ ） 年度（ ） 其他（ ） 处方管理 处方管理制度 ： 有（ √ ）无（ ） 处方配药： 规范（√ ） 不规范（ ） 处方保存： 规范（√ ）不规范（ ） 销售票据管理 销售票据：电子打印（ √ ） 手写（ ） 销售录入：即时（ ）当天累积（√ ）数天累积（ ） 票据留存：当日（ ）当月（ ）季度（ ）年度（√ ） 发票开具 即时开具（ √ ）累积开具（ ） 机打发票（ ）手写发票（ ） 人员管理 医务人员（ 5 ）人 签订劳动合同（ 4 ）人 缴纳社会保险（ 4 ）人 医师 护士（师） 医技人员 姓名 出生年月 注册地址 职称 医疗保险政策制度 本年度医疗保险服务协议： 已签（ √ ） 未签（ ） 举报奖励标牌：有（√ ） 无（ ） 是否摆放医保政策宣传资料 有 医疗保险配套管理制度： 完备（√ ） 不齐全（ ） 无（ ） 医保负责人： 联系电话： 医保 pos机 ( 1 ）台 号码： 连接电话: 既往变更情况 门诊定点医疗机构负责人承诺： 此表所填内容属实 签字： 年 月 日 单位（章） 年 月 日 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字： 年 月 日 区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见： （章） 年 月 日 区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见： （章） 年 月 日 张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件2： 定点零售药店信息登记表 药品经营许可证 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 仓库地址 证号 经营方式 经营范围 发证机关 发证日期 有效期 末次年检日期 药品经营质量管理规范认证证书（GSP） 企业名称 认证地址 认证范围 发证机关 发证日期 有效期 营业执照 营业执照性质 个体工商户营业执照（ ） 企业法人营业执照（ ） 经营范围 公司类型 成立日期 营业期限 是否摆放、经营化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品 发照机关 日期 年检日期 营业 场所 房屋性质 自有（ ） 租赁（ ）赁期（ ） 面积（m2） 单层（ ）双层（ ） 三层（ ） 商场、超市内（ ） 经营状况 独立经营（ ）合作、外租（ ） 是否专营医保药品 药品经营 进销存软件 名称： 开发商： 使用日期： 药品品种 基本药物品种 医保目录内品种 药品销售 条形码（ ）药品代码（ ）手工登记（ ）其他（ ） 药品盘点 月度（ ）季度（ ） 年度（ ）其他（ ） 电子监控设备 数量（ ）个 视频保存时间（ ）天 处方管理 处方管理制度 ：有（ ）无（ ） 处方配药： 规范（ ） 不规范（ ） 处方保存： 规范（ ）不规范（ ） 销售票据管理 电子打印（ ） 手写（ ） 票据录入：即时（ ）当天累积（ ）数天累积（ ） 票据留存：当日（ ）当月（ ）