重庆科创职业学院第十六节 医疗护理文件.ppt

重庆科创职业学院第十六章医疗与护理文件记录 课程内容 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写 第一节医疗与护理文件的记录、保管要求 一、常用医疗和护理文件的内容 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序 一、常用医疗和护理文件的内容 病历 护理记录单 医嘱本 护士交班报告 护理病例 二、医疗护理文件记录的意义 信息患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 三、医疗护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要 清晰 四、医疗护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 四、医疗护理文件的保管要求 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 五、医疗护理文件的排列顺序 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历 一、体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面 一、体温单 眉栏填写 －用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 －填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 －“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 一、体温单 －用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 。 一、体温单 40~42℃之间填写 －用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 一、体温单 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 －口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” －相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 －如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 一、体温单 －物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 －体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实) 一、体温单 －若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 －需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上 一、体温单 脉搏曲线的绘制 －用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， －将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 －脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O” －脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。 一、体温单 呼吸曲线的绘制 －呼吸用蓝“●” －将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 －呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O” －呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 一、体温单 底栏填写 －用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 －大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E －尿量：记前一日的总量 －出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 一、体温单 －体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次