医疗质量检查常用表(评分)（附件）.doc

附表1 门诊病历评估表 科室 诊治医师 病人姓名 性别 就诊号 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 一般项目封面填写 齐全，每缺一项扣2分 10 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查 10 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 10 处置 检查、用药、抗菌药品使用是否规范 20 总分 100 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表1 门诊病历评估表 科室 诊治医师 病人姓名 性别 就诊号 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 一般项目封面填写 齐全，每缺一项扣2分 10 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查 10 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 10 处置 检查、用药、抗菌药品使用是否规范 20 总分 100 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表2 辅检申请评估表 科室 床号 病人姓名 性别 住院号 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 处罚金额 一般项目 齐全，每缺一项扣2分 15 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查 20 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 5 检查部位或内容 检查部位及需要帮助诊断内容是否填写清楚完整 10 总分 100 申请医生： 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表2 辅检申请评估表 科室 床号 病人姓名 性别 住院号 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 处罚金额 一般项目 齐全，每缺一项扣2分 15 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、诊治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断；有关主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同，危重时暂缓检查 20 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 5 检查部位或内容 检查部位及需要帮助诊断内容是否填写清楚完整 10 总分 100 申请医生： 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表3 病理检验申请单 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 一般项目 病人姓名、性别、年龄、送检日期、籍贯、职业、婚否、（住院号、科别、床号门诊病人不填写）、门诊号要求项目齐全。缺一项扣2分 20 通迅地址 病人通信地址栏门诊病人必须祥细填写：县、乡（镇）村、组或街道、居委、门牌号，未填写扣5分、填写不祥酌情扣分 5 病史摘要 简要病史摘要：主要症状、时间、性质、程度、诊疗经过 10 临床检查及手术探查所见 主要阳性体征及与鉴别诊断有关阴性体征。检查及术中探查发现病变部位、软硬度、活动度、局部粘连等应重点描述 40 送检标本 要有采取部位、送检标本名称应有明显标识，多个标本应分别标识及说明 10 临床诊断 未填写扣5分，填写不全酌情扣分 5 曾在何处做过病理检验 如有请填上日期、病理检验号、及病理诊断。 5 妇科标本 请注明末次月经日期、经量、周期及持续时间、有否经过内分泌治疗、刮宫日期 5 总分 科室： 床号： 病人姓名: 性别: 住院号: 病理检验号: 送检医生医生： 检查者: 检查日期: 附表4 用血申请评估表 科室 床号 病人姓名 性