高血压对颅内动脉瘤发病机制影响探究进展.doc

高血压对颅内动脉瘤发病机制影响的研究进展 人类对颅内动脉瘤的诊断和治疗虽取得了很大的进步，但蛛网膜下腔出血的病死率仍可达50％[1-2]。高血压、吸烟、雌激素被认为是导致颅内动脉瘤发生的三个主要影响因素，其中高血压与颅内动脉瘤的发生相关性最强[3-4]。本文回顾了高血压作用下颅内动脉瘤形成、发展机制的研究，探讨高血压患者颅内动脉瘤形成的可能机制，为进一步研究颅内动脉瘤，预防其发生、发展提供依据。 一、颅内动脉瘤的血流动力学改变 颅内动脉瘤好发于颅内动脉Willis环附近，主要位于动脉血管的分叉部[5]，这与Willis环的形态结构和功能有关。颅内动脉Willis环连接双侧大脑，如此环一侧出现阻塞时对侧可起到代偿作用。数据显示人类约有54.8％的颅内动脉Willis环发育异常[6]，而Willis环形态的多样性和双侧血供的不对称性会造成动脉分叉处复杂的血流动力学环境[7-8]。研究已证明高血流动力学压力是导致颅内动脉瘤形成的关键因素，尤其是高血管壁剪切力，是引起动脉壁破坏性重建的重要作用力。受高血管壁剪切力持续性刺激，动脉血管可出现适应性扩张，以降低血流速度。在颅内动脉分叉处，复杂的血流动力学环境则会引起动脉形态改变，这可能是早期颅内动脉瘤形成的特点。 Meng等[10]在实验狗的右侧颈总动脉处新建一个动脉分义，经血流动力学分析发现动脉分叉顶点的动脉壁上存在三种不同血流特点的区域：冲击区域、加速区域和恢复区域。组织学上来看，在加速区域出现与人类相似的颅内动脉瘤病理变化，包括内皮细胞层消失、内弹力膜损伤、中膜变薄和平滑肌细胞减少。他们认为加速区血管壁的破坏是动脉瘤的起始，高血管壁剪切力和高血管壁剪切力梯度是动脉分叉处动脉瘤形成的原因，并且血管的损伤程度与血流动力学损害强度有关。 二、高血压对颅内动脉血管的影响 上世纪70年代末Hashimoto等[11]和Nagata等[12]结扎小鼠双侧肾动脉后支和单侧颈总动脉成功复制出小鼠颅内动脉瘤，并认为高血压是促进动脉瘤形成和发展的重要因素，颈总动脉结扎引起的高血流动力学压力增强了高血压对动脉血管壁的破坏作用。高血压是血流动力学改变的一种形态，它形成的高血流动力学压力增加颅内动脉分叉处血管壁剪切力的作用，同时，血管损伤处高的管壁张力会促进动脉瘤的发展[13]。除单纯的机械作用外，高血压造成的动脉壁结构改变和功能障碍对动脉瘤的发生、发展有重要作用，如血管活性物质失衡、炎性介质的表达会破坏动脉壁的正常结构，并阻碍受损血管的修复[9]。 1，高血压对颅内动脉血管壁的破坏：颅内动脉由内膜、中膜、外膜三层组成，其中外膜缺少外弹力层，在细胞和纤维结构外存在细胞外基质。高血压的机械作用持续作用于血管壁，当超出其代偿能力时，则会影响血管壁组织形态和功能，导致血管壁的破坏性重建。血管内皮是构成内膜的主要成分，它能感应血流变化的刺激，分泌血管活性物质，调节血管以适应血流的变化。正常情况下，增加的血管壁剪切力刺激内皮细胞使一氧化氮合成酶活性增加，产生的一氧化氮。一氧化氮具有舒张平滑肌、维持内皮细胞正常结构和功能的作用。但受高血压持续的高血流剪切力作用，一氧化氮合成酶的活性降低，内皮细胞对一氧化氮的利用减少，进而导致血管壁内膜结构破坏[14]。 颅内动脉瘤的基本病理变化包括内弹力膜的退行性变化和平滑肌细胞的减少。研究发现高血流和高血管壁剪切力能够调节内皮细胞和平滑肌细胞分泌金属蛋白酶，金属蛋白酶可分解内弹力膜和细胞外基质，使得动脉壁出现顺应性扩张以缓解血流的冲击[15]。关于动脉瘤壁中膜平滑肌细胞减少，Meng等[10]叫认为可能与以下原因有关：(1)内皮细胞功能障碍导致其分泌营养因子减少，从而抑制平滑肌细胞生成；(2)基质的分解导致平滑肌细胞凋亡。另外，Sibon等[16] 利用Hashimoto等[11]的小鼠模型发现，在持续的血流动力学压力条件下，平滑肌细胞出现进展性去分化，内弹力膜退化处脲敏感胺氧化酶的表达和激活减少。脲敏感胺氧化酶在血管内弹力膜和胶原聚合中具有关键作用，其表达减少会引起内弹力膜变薄，并且通过调控葡萄糖转运体导致平滑肌细胞去分化。 2．高血压诱导血管壁炎性反应：炎性反应是活体组织对损伤因子刺激做出防御反应的基本病理过程，其中包括炎性介质的释放和白细胞的渗出。研究已发现高血压诱发血管壁局部炎性反应是颅内动脉瘤形成过程中的重要环节[9.17]。国内研究发现颅内动脉瘤的形成与血清中结合珠蛋白高表达相关[18-19]o。结合珠蛋白是炎性敏感蛋白，它的表达量显示炎性反应程度，提示炎性反应参与颅内动脉瘤的形成。 肿瘤坏死因子一d具有促进炎性细胞分化、吞噬、凋亡的作用，是一种重要的炎性介质，高血压能增加其在血管壁中的水平。Jayaraman等[20]认为在颅内动脉瘤发展早期，少量肿瘤坏死因子-α与内皮