特需药品医疗保障实践探究.doc

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 特需药品医疗保障实践研究 --以肺癌小分子靶向治疗药物为例 福建省社会医疗保险协会 摘要：本文以文献归纳与实地调研为研究方法，分析福州地区城镇职工、城镇居民大额医疗费用保障模式，提出特需药品保障不足问题，引出特需用药的基本概念，通过调研不同省份特需药品保障模式和保障效果，分析各模式优势和不足，并就福建省特需药品保障提出近期目标、中期目标和远期目标。 关键词:基本医疗保险,特需药品,医疗保障 国家基本医疗保险药品目录是保障职工基本用药需求、合理控制医药费用、推进基本医疗保险改革的重要措施，在医疗保险制度的建设过程中发挥了不小的作用，保障了人民群众用药的可及性。在实践中由于基本医疗保障体系“保基本”、“以收定支”的原则决定了基本医疗保险只能对医保支付范围内的费用提供有限保障，对重特大疾病－－尤其是特需治疗的重特大疾病存在保障力度不足的问题[参考文献：[]康洽福,周灵,商姗,等.重病职工医疗保障效果实证分析——基于福建省某医保中心数据[J].卫生经济研究,2014,02期:32-34.]，部分大病人员因特需药品未纳入保障而因病返贫。当前国内部分省份开展了特需药品 参考文献： []康洽福,周灵,商姗,等.重病职工医疗保障效果实证分析——基于福建省某医保中心数据[J].卫生经济研究,2014,02期:32-34. 一、调查背景 福州地区城镇职工、城镇居民大额医疗费用保障模式 1997年，福建省厦门市作为全省首批经国务院批准的职工医疗保险制度改革试点地区，在推行医改时，为解决大额医疗费用问题，在全国率先实行基本医疗保险的同时开办了商业补充医疗保险，并将补充医疗保险交由保险公司承办。这种模式被誉为“厦门模式”，其核心内容是：在原有的基本医疗保险基础上，以“集体参保”方式，建立职工补充医疗保险，超出基本医疗保险保障限额的医疗费用，通过商业保险运作来解决。具体操作流程是，医疗保险管理中心作为投保人向保险公司投保，保险公司按照“社会化管理、商业化运作”的原则运行；基本医疗保险的封顶线成为补充医疗保险的起付线；补充医疗保险的保费从原有的基本医疗保险基金中划出，无需职工个人再单独交纳，也不增加企业的负担。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，福建省为顺利推进基本医疗保险制度改革，积极寻找解决职工大额医疗费用的有效途径。福建保险业把握时机，不断总结“厦门模式”的经验与教训，自2001年开始参与到福建各地的商业补充医疗保险业务中，每3年为一轮，现已进入第5轮(2013年-2015年度)承办期，采取混合型合署办公、社商合作（PPP）的经营方式，由商业保险公司与医疗保险管理中心签订委托管理协议，商业保险公司根据参保人数情况派驻一定比例的医疗专业稽核人员参与医保中心的日常医疗管理，加强医疗过程风险管控。福州地区城镇职工商保保障待遇计算与基本医疗保险一样以医疗费用核减乙类自付与目录外费用的医保费用为计费基数，年度内统筹基金支出限额以上20万元以内的医保费用补助90%；居民商保待遇以医保费用核减基金支出后的个人负担金额为计费基数，居民（不含大学生）在医保目录内住院及门诊大病发生医疗费用的个人负担部分，超过统计部门上一年度公布的城镇居民人均可支配收入以上10万元以内给予50%的补偿；大学生大病保险超过上年城镇居民人均可支配收入以上部分实行分段补助，5万元（含）以内支付比例为60%，5万~15万元（含）支付70%，15万~25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病）支付80%。福州市新型农村合作医疗由卫生行政部门主管，因两者医疗保障政策差别较大，且跨部门提取数据有困难，故本文未进行调查。 2009年福建省以县为单位开始执行《福建省城市医疗救助办法》、《福建省农村医疗救助办法》，并成立省级《福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金》，因民政救助以县为单位，救助标准不统一且未与医保数据联网，故本文未进行调查。 以EGFR-TKIs为例进行特需药品保障情况调查 特需药品是我国城乡居民“因病致贫、因病返贫”的主要原因之一，不同省份定义略有不同，如江苏省定义为“治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由省人力资源和社会保障部门通过谈判机制的基本医疗保险药品目录外的医疗保险特殊药品”，浙江省定义为“治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵的、且由省人力资源和社会保障部门通过谈判的目录外高值药品”，吉林省定义为“对临床必需、有明确的适应症和临床诊疗规范、疗效确切、参保患者个人负担重、不在吉林省基本医疗保险药品目录之内的部分药品”，青岛市定义为“特药特材主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效