血液透析适应证探讨.doc

血液透析的适应证 (一) 急性肾功能衰竭 自血液透析应用于临床以来，急性肾功能衰竭(ARF)死亡率有了明显的下降，血液透析在ARF的治疗上有着肯定的疗效。血液透析对ARF的治疗作用包括：①迅速清除患者体内潴留的尿毒素和过多的水分；②纠正电解质和酸碱平衡紊乱；特别是能迅速地降低血钾，是治疗高血钾的最有效的措施；③为用药和营养治疗创造条件；④较快地改善尿毒症的症状，使病人的一般情况迅速好转，食欲改善，提高患者对感染的抵抗力，加快创伤的愈合；⑤减少多器官功能衰竭、上消化道出血等合并症的发生。 对ARF一般主张早期开始透析。一般认为一旦ARF的诊断成立，估计病人的尿量不会短期内迅速增多，又无禁忌证时即应开始预防性的充分透析，不要待病情危重、合并症发生后才开始，尤其是高分解代谢型ARF，更应早期进行透析，以减低死亡率。一般认为如病人少尿或无尿超过48h，只要具备下列条件之一，即可开始透析。①血尿素氮≥28．56mmol／L或每日上升超过9mmol／L；②血肌酐≥442μmol／L；③血清钾≥6mmol／L或心电图有高钾的表现；④有液体的潴留的表现；⑤出现尿毒症的症状如恶心、呕吐、烦躁等；⑥有代谢性酸中毒的表现； 具下述指征之一者应紧急透析：①血尿素氮≥57．3mmol／L或每日上升超过14．28mmol／L，或血肌酐≥884μmol／L；属高分解代谢型ARF；②严重的高血钾症，血清钾≥6．5mmol／L；③二氧化碳结合力≤13mmol／L；或pH值≤7．25；④出现急性肺水肿；⑤出现尿毒症的精神症状。 透析频率视病情而定，可根据病人的临床症状、血尿素氮和肌酐的水平、诊断和治疗的需要决定。少尿期透析一般每日或隔日一次，以血尿素氮保持不超过28．6mmol／L为度。多尿期的早期因肾功能仅开始恢复，尿量虽增多，但尿毒症症状仍可存在，血尿素氮仍可继续上升。因此，多尿期早期仍应继续透析治疗。此后，随着肾功能的恢复，血尿素氮渐下降，尿毒症症状日渐减轻，可暂停透析观察，待血尿素氮继续下降，即可停止透析。 (二) 慢性肾功能衰竭 血液透析用于慢性肾功能衰竭(CRF)的治疗目的在于：①延长尿毒症患者生命，减轻其痛苦，提高生活质量；②配合肾移植，为肾移植术作准备，而且移植后一旦出现移植后ARF，急性、慢性排斥或移植失败，必需给予透析治疗，因此血液透析是肾移植的保证。③对于存在可逆急性加重因素的慢性肾功能衰竭，血液透析可帮助渡过危险期。 由于终末期肾功能损害的不可逆性，慢性维持性透析是一种终身性的治疗。因此，在透析开始前就应向病人及其家属讲清血液透析治疗的必要性、治疗近期和远期效果及其所需的费用，使病人及家属有必要的思想准备和经济准备。 开始维持性透析的时机，目前尚无统一标准。早期透析可明显提高患者长期存活率，且有利于改善病者的生活质量。许多学者主张在内生肌酐清除率为10ml／min左右，即应开始血液透析治疗。但限于我国的卫生资源和经济条件，许多尿毒症病人在内生肌酐清除率5ml／min左右才开始接受透析，且常常因经济条件而透析不充分，使透析质量受到严重影响。我们认为如病人出现下列情况之一，应积极动员病人尽早开始血液透析：①有明显的尿毒症症状，如出现严重恶心、呕吐等消化道症状或神经、精神症状；②严重的贫血，红细胞的容积在15％以下；③原发病是糖尿病肾病或结缔组织肾病；④病人年龄大于60岁；⑤有明显的周围神经病变。 此外，出现以下情况应给予紧急透析治疗：①血清钾≥6．5mmol／L，而内科保守治疗不能控制；②有难以控制的水钠潴留：病人少尿或无尿，高度浮肿、有早期的心力衰竭、肺水肿或脑水肿表现；③难以纠正的代谢性酸中毒，pH值小于7．2；④有严重的尿毒症合并症，如尿毒症性心包炎，消化道出血、中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐等。 血液透析的相对禁忌证 严格来说，血液透析没有绝对的禁忌证，但在下列情况，最好选择其他血液净化治疗方法：①大手术后3天内或有严重出血倾向者；②严重的贫血；③休克或收缩压低于10．7kPa(80mmHg)者；④严重的心律失常或有心功能不全的病人；⑤严重的感染；⑥晚期癌症；⑦极度衰竭；⑧精神病人及不合作者，或家属不同意透析者。 血液透析过程中的急性并发症及病理、治疗方法和预防措施 血液透析急性并发症 经过几十年的临床应用，血透设备的不断完善，透析知识的普及和技术水平日益提高，已使这种替代性疗法在各级医院较普遍开展。但透析过程的急性并发症，即使在大的现代化透析中心亦时有发生，有些甚至是严重的、致死的。 (一)心跳骤停 血透过程中发生心跳骤停虽已少见，但并非罕见，其发生率不详，多发生于年龄较大的病人。其主要原因是脱水过快，血压急