第三篇：昆明医学院海源学院.pdf

昆明医学院海源学院 临床综合技能 临床综合技能 学习手册 学习手册 昆明医学院海源学院 临床技能实验中心 编 写 人 员 杨 凌 黄金龙 李德林 郭永章 金克炜 张继兴 熊祥玲 何 勤 李 芳 郭 妍 龚 宁 陈 洁 绪 言 问诊及病历书写、全身体格检查、外科基本操作 及穿刺术是临床医生的基本技能，为配合临床医学专 业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第七 版 《诊断学》、《外科学》的内容和昆明医学院海源学 院毕业实习大纲的要求，编写 《临床综合技能学习手 册》供学生复习及掌握问诊及病历书写、体格检查、 外科基本操作及穿刺术的内容和方法。本手册突出了 学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于 时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学、外科学教材 冲突之处，请教师予以补充和更正。 昆医海源学院临床技能实验中心 目 录 第一篇 问诊及病历书写 问诊内容 主要症状问诊要点 内科实习常见疾病问诊要点 其他科室实习常见疾病问诊要点 问诊用语规范 住院病历书写 21 门诊病历书写 第二篇 体格检查 体格检查基本要求 体格检查的准备工作与注意事项 体格检查项目 一般检查 头部检查 颈部检查 胸部及肺检查 腹部检查 生殖器、肛门、直肠检查... 脊柱与四肢检查 1 神经系统检查 第三篇 外科基本操作技能及穿刺术46 外科无菌操作 46 手术基本技术 49 换药术 52 伤口拆线 53 清创术 . 临床常用基本操作 2 第一篇——问诊及病历书写 问诊内容 一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史 陈诉者及可靠程度。 二、主诉 指病人本次就诊的主要痛苦 （症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料 和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 三、现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 1. 起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间； 2. 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素； 3. 病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 4. 病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现； 5. 伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴 性症状也应询问； 6. 诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所 用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等； 7. 病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。 四、既往史 1. 过去健康状况及患过的疾病； 2. 传染病史及传染病接触史； 3. 外伤及手术史； 4. 预防接种史； 5. 过敏史。 五、系