10、临床医学浅论问诊.ppt

问 诊 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧 问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。 问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。 问诊方法及注意事项 1、一般在体检之前进行，但对危重患者应边抢救边扼要问诊。 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3、引导病人叙述与本病有关的问题，避免暗示性、责难性提问和连续性提问。 4、尊重病人，保护病人的隐私 5、注意仪表、态度温和、同情的语言、医生情绪要稳定 问诊方法及注意事项 6、避免杂乱无章的重复提问，以免降低患者对医生的信心和期望。 7、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。 8、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 9、既往的诊断决不能代替亲自问诊。 一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、名族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 现病史： 患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。 起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病的相关因素。了解之后对疾病的诊断有鉴别意义。患病时间：从起病到患病或就诊的时间。如果有几个症状需追述到首发症状的时间，并按时间先后顺序记录。 主要症状的特点： 主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急及加重的因素。 病因与诱因： 不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准，应进行科学的归纳和总结。 伴随症状： 在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料。 诊治经过： 患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单位，接受过什么检查，结果如何，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。 病程中的一般情况：　　 包括精神、体力状态、食欲、食量的改变、睡眠以及大小便的情况。　　这些资料可评估患者病情的轻重及预后，指导采取什么样的辅助治疗措施。 既往史： 包括既往的健康状况，过去曾经患过的疾病、预防接种史、外伤、手术史、药物食物过敏史，以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史。 系统回顾： 指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。 呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统 泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统 个人史： 社会经历：出生地、居住地、疫区停留否、受教育程度、经济生活和业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史  婚姻史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系、性生活 月经史： 初朝年龄、月经周期、经期天数、经血的量颜色、经期症状、末次月经时间、闭经时间、绝经年龄 格式： 行经期 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期 生育史： 妊娠与生育次数、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况 家族史： 父母亲、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无同样疾病、遗传病，已死亡的直系亲属要问明死因及年龄。有些还要问到父母双方的亲属。 十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变 妇女尤必问经带，迟速闭崩皆可见 基本方法与技巧 ⑴创造宽松和谐的环境, 缓解患者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取得其信任 ⑵尽可能让患者叙述他认为重要的情况,但不能任其反复陈述,太离题时要委婉打断 ⑶询问首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程,入有多个症状应确定其先后顺序 ⑷合理使用过渡语言 ⑸根据具体情况采用不同类型提问 一般性提问 直接提问 直接选择提问