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Bisphosphonates Overview * 疼痛就性质来讲主要分为3类：躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛。 奥施康定对躯体痛的疗效与吗啡相似，下边重点介绍一下奥施康定对比较难治的神经病理性疼痛和内脏痛的疗效。 从表中我们可以看到，与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对μ 受体有非常强的作用之外，与其它常用阿片药相比，它对κ受体的亲和力更强，，而κ受体与内脏痛密切相关。 Bisphosphonates Overview * 这是国内2006年1824例奥施康定?治疗中至重度癌痛大型临床试验，试验周期8周， 结果显示：奥施康定? 有效缓解各种性质癌痛，特别是对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有 效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%） Bisphosphonates Overview * 美施康定?理想控制癌痛剂量存在个体差异，国内已有很多研究证实了这一点，这里引用的是：日本saitama癌症中心1999-2000年中重度癌痛患者（N＝108）口服美施康定?控制疼痛的剂量分布情况，从图中的柱状图我们可以看到：有9.74%的患者每日只需要30mg之内的剂量，另有1.65%需要≥500mg/日剂量，此外，还有其它剂量的患者比例（见图），很显然，不同剂量范围的患者比例也各不相同，所以说美施康定?理想控制癌痛剂量存在个体差异。 Bisphosphonates Overview * 如何确定初始剂量呢？ 如何进行剂量滴定呢？（如上） Bisphosphonates Overview * * 恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。 24小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。 第三点尤其重要，即如果增加按时以及按需给药的剂量时，剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% Bisphosphonates Overview * * 阿片类药物使用的注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成 * 剂量个体化---成功控制癌痛的关键 * Reference:日本saitama癌症中心1999-2000年中重度癌痛病人（N=108）口服美施康定治疗癌痛的分析 阿片类药物理想控制癌痛 剂量存在个体差异 美施康定?理想控制癌痛剂量分布情况 * 国外报道：3600mg/天 国内报道：上海1140mg/天 浙江省肿瘤医院540mg/天 宁波二院720mg/天 温附一院720mg/天 国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制 吗啡最大剂量的探讨 * 初始剂量的确定： 应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定 * 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时，如果使用即释吗啡，则剂量为 美施康定?12小时 剂量的1/4-1/3 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加美施康定?的每次剂量 Titrate Increase Manage Elevate 美施康定?剂量滴定遵循的TIME原则： 剂量调整原则 * 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用美施康定? ，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。 * 阿片类药物的剂量滴定和维持 一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 在5个半衰期达到稳态 2007年NCCN成人癌痛指南 * 辅助药物的使用 辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准 * 辅助药物类型 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效 * 抗抑郁药物使用范例 镇痛剂量常低于抗抑郁剂量，镇痛作用