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胫腓骨骨折的诊疗方案
一.定义及范围
胫腓骨是长管状骨中最容易发生骨折的部位,胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%。多为交通事故以及矿难等原因,导致高能量损伤,其中多为胫腓骨双骨折,胫腓骨由于部位的关系,遭受直接或间暴力,打击、压轧的机会较多,又因胫前内侧紧贴皮肤,所以开放骨折较多见。胫腓骨骨折西医病名分为:胫腓骨骨折;中医病名分为:胫腓骨骨折。本方案主要规定了胫腓骨骨折的诊断,分型,辩证施治,难点分析,疗效评价等内容,本方案包括胫骨近端平台骨折和胫骨远端涉及关节面的骨折。
二.诊断
一)疾病诊断
1.病史
有明确直接暴力及间接暴力损伤病史。
2.症状体征
损伤后小腿局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍,可有骨擦音、骨擦感及骨异常活动。有移位的骨折肢体缩短、成角及足外旋。胫腓骨骨折绝大部分移位方向是向内、向前成角,极少有反方向者。腓骨颈骨折容易合并腓总神经损伤,造成踝关节及足趾背伸受限,足部皮肤感觉障碍。胫腓骨骨折较少直接合并血管损伤,但胫腓骨骨折上段骨折容易发生,应检查足背、胫后动脉搏动情况。主要症状有感觉异常、疼痛、肿胀、压痛、肌肉牵拉性疼痛、张力性水泡、肌力和血循环变化等。
3.影像检查
常规摄胫腓骨正侧位X线片可确诊。通过X线片判断骨折部位及类型,应包括胫腓骨全长,以免遗漏高位腓骨骨折,或裂纹骨折,影响治疗方法的选择。通常胫腓骨骨折诊断无困难,但应注意病理骨折情况。复位后的X线片最好包括膝、踝关节,判断两关节是否平行,避免后期的并发症。必要时行CT及三维重建,胫骨近端、远端涉及关节面的移位、压缩等情况。
二)证侯诊断
1.血瘀气滞证(早期):伤后1周~2周。血离经脉,瘀积不散,气血不通:临床常见局部瘀肿明显,疼痛较甚。
2.瘀血凝滞证(中期):伤后2周~4周。瘀血未尽,气血不畅,瘀阻去而未尽,疼痛减而未止,筋骨未连。
3.肝肾不足证(后期):伤后>4周瘀肿已消,但筋骨尚未坚实,功能尚未完全恢复,气血亏损,体质虚弱。损伤日久,正气必虚,肝肾不足。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。
三)分型
= 1 \* GB2 ⑴通常最能指导临床治疗的分类分为稳定型与不稳定型。一般的说,横断、短斜骨折属于稳定型;粉碎、长斜、螺旋骨折属于不稳定型。这种分类必须根据每个病例的不同特点,不能一概而论。按照创伤的严重程度,将胫腓骨骨折分为3度。
= 1 \* ROMAN I度 骨折无粉碎性骨片或仅有极少的粉碎性骨片。骨折移位程度小于骨干横截面的1/5。软组织损伤轻,无开放性创口或仅有微小的开放伤口。
= 2 \* ROMAN II度 骨折的粉碎性骨片较小。骨折移位程度在骨干横截面的1/5~2/5左右。软组织有中等程度损伤。开放性伤口小,污染轻。
= 3 \* ROMAN III度 骨折严重粉碎,完全移位。软组织损伤严重,开放性伤口较大,甚至有皮肤缺损。污染严重。
= 2 \* GB2 ⑵开放性骨折按软组织损伤的程度,可分为三度;
一度:皮肤被自内向外的骨折端刺破,软组织损伤轻;皮肤创口小于1cm,清洁,骨折不粉碎。
二度:皮肤被割裂或挫伤,皮下组织与肌有中度损伤;皮肤创口大于1cm,软组织损伤不广泛,无皮肤撕脱。
三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌严重损伤,常合并血管神经损伤;高能量损伤累及广泛软组织损伤,严重的挤压伤,有需要修复的血管损伤,严重污染,骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。
四)骨折的并发症
1.骨折延迟愈合和不愈合 局部疼痛和反常活动时骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。
2.感染 胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症,长导致截瘫。
3.骨缺损 自体骨松质植骨仍是治疗骨缺损的有效方法,也可以采取llzarov技术治疗骨缺损。
4.畸形愈合 对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无明确定义。
5.皮肤缺损 胫骨前内侧仅位于皮下,所以骨折往往造成皮肤缺损或损伤。
6.血管损伤 高能量损伤所致粉碎、移位的开放胫骨骨折、特别是近1/3处的胫骨骨折,常易造成血管损伤,这是由于在胫骨近端胫前动脉从后方穿过间膜。
7.筋膜间隔综合征 闭合骨折中前室筋膜间隔综合症发生率较高,在开放性骨折中也可发展成此症。其发生是由于在密闭的前室中因出血、软组织水肿而压力增高,使得静脉回流受阻,进而供应肌肉的小动脉和毛细血管阻塞。密闭的前室壁是胫骨、筋膜、腓骨和骨间膜构成。该病致残或肢体坏死,截肢等情况时有发生要高度重视。
8.神经损伤 在小腿由于创伤造成的原发神经损伤不常见。继发的神经损伤较为常见。
9.关节僵硬和强
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