第06篇 门诊病历、处方、住院病历演示文稿3.ppt

新形势下，如何避免 医疗文书质量的重大缺陷 徐州市中心医院 魏以璧 提纲 一、门诊处方 二、门诊病历 三、住院病历 门诊处方书写质量评价标准？ 部颁《处方管理办法 》卫生部令? 第53号2007年5月1日起施行 江苏省门诊处分质量评定标准 2009年4月 江苏省门诊处分质量评定标准 1.医师签名： (1)未签名 (2)签名不清楚 (3)只有专用盖章，没有签名 江苏省门诊处分质量评定标准 2.调配、核对、发药： 无药学专业技术人员签名 调剂、复核非双人签名 只有专用盖章，没有签名 江苏省门诊处分质量评定标准 3.儿科处方婴幼儿年龄未写日龄、月龄 4.西药、中成药与中药饮片未分别开具 5.未实行二行全量书写法 6.药品名称未使用规范的中文或英文名 称书写 7.药品剂量、单位书写不正确或不清楚 江苏省门诊处分质量评定标准 8.药品用法使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不 清字句 9.需要皮试的药品，处方上未注明 10．开具处方后的空白处未划斜线 江苏省门诊处分质量评定标准 11．处方书写： （1）字迹难以辨认 （2）有涂改 （3）修改处缺签名、未注明修改日期 江苏省门诊处分质量评定标准 12．计算机开具处方： （1）未同时打印纸质处方 （2）打印纸质处方格式与手写处方 不一致 （3）打印的纸质处方未手工签名 江苏省门诊处分质量评定标准 13．处方印刷用纸颜色不符合《处方管 理办法》的要求 （1）普通处方的用纸未用白色 （2）急诊处方的用纸未用淡黄色 （3）儿科处方的用纸未用淡绿色 （4）麻醉药品和第一类精神药品处 方用纸未用淡红色 江苏省门诊处分质量评定标准 14．处方楣栏项中无诊断 15．每百张处方中使用抗菌药物的比例 三级医院65%；二级50% 合格率：95% 江苏省门诊处分质量评定标准 总结： 1.写全 2.写清 3.写规范：名称、剂量、规格、用法、 皮试、。。。 4. 签名 5. 印制符合要 部颁《处方管理办法 》重点强调 第2条、处方是经注册的医师书写、有资格药师审核、调配、核对。 处方包括病区用药医嘱单。 第二章、管理一般规定 第6条、 处方中患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并和病历一致。 药物名称规范否来自新版药典、药理教科书。诊断名称亦然。 每张处方不得超过5种药品。 处方空白处划一斜线。 药物剂量用法定名称书写。 超量使用要说明原因并签字。 第二章、管理一般规定 中药饮片书写：君、臣、佐、使顺序调剂、煎煮右上说明。 药物剂量用法定单位名称书写。 处方签名的式样和专用印章与院内药学部门留样一致。 第三章、处方权获得 第11条、执业医师考核合格可取得麻醉和第一类精神药品处方权。 药师考核合格取得调剂资格。 但执业医师不得为自己开麻醉和第一类精神药品。 第四章、处方开具要求 第14条、医师按诊疗规范、药品说明书（适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项） 第17条、处方：药监部门公布的通用名或卫生部公布的习惯名。 第18条、处方当日有效、特殊情况注明不得超过3天 第19条、处方量一般不超过七日、急诊不超过3日。慢性老年特殊病注明理由后可以延长。 第21～27条麻醉及精神药品 癌痛及重型慢性痛长期用麻醉剂及一类精神药品，首诊医师亲自查，建立病历，签署知情同意书。 病历含有：二级以上医院诊断证明、患者户籍、身份证或有效证明、代办人身份证。 癌痛及慢性剧痛者，麻醉剂及一类精神药品量每张处方3日量，缓释剂15日、其他剂型7日量。 第21～27条麻醉及精神药品 初诊开具麻醉剂及一类精神药品，每张处方1次常用量，缓释剂7日、其他剂型3日量。 住院患者麻醉剂及一类精神药品，逐日开，每张处方1日常用量。 麻醉注射剂仅限医疗机构内用。 盐酸二氢埃托菲为一次量，二级医院。 长期使用者，每3个月复诊或随诊一次。 第五章、调剂 第29～40条 药师“四查十对”，要把关。 四查：处方、查药名、查配伍禁忌、查合理性 十对：科别、姓名、年龄、药名、剂型、规格、数量、药品性状、用法用量、用药合理性。 第六章、监管 第29～39条 医院建立处方点评制度、奖惩制度，对违规人员采取限制或取消处方权。 （暂停或吊销执业、考核不合格离岗、不按规定开具处方或不按规定使用药品并造成严重后果、开方谋私利。） 除治疗外，不得开精、麻、毒、放药品。 麻醉精神药品要专册登记（发药日期、数量、规格、患者姓名） 第六章、监管 第29～39条 处方保存：普通、儿科、急诊1年；毒性二类2年；麻醉及一类精神