护理文书培训版概述.ppt

护理文书书写 河南省肿瘤医院  孔永霞 一、护理文书： 1、首次住院记录单 2、体温单 3、护理记录单 4、医嘱单（长期、临时） 5 、输血记录单 6、出入水量记录单 7、手术护理记录单 二、护理文书总体要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书总体要求 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。 护理文书总体要求 5 、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。 护理文书总体要求 7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。 三. 各种护理文书的记录 （一）危重患者护理记录单 适用于重危患者： 1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 2、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。 危重患者护理记录单 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 5、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。 （二）抢救护理记录 按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。 （三）入院患者首次护理记录单 1、一般情况 ：按体温单填写 2、入院方式 ：观察的情况记录。 3、生命体征 ：根据住院处测试的结果填写。 4、护理评估 ⑴药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名称依次填写在横线上 ⑵高危既往史：同上 ⑶皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。 皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。皮肤还有以下情况： 紫癜见于造血系统疾病、重症感染；蜘蛛痣见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。水肿：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的横杠上填写。 ⑷口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。 口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素C缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药物中毒；黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后 。 ⑸意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、 深昏迷 。 意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害，都可出现意识障碍。 嗜睡 最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡； 意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，表现为思维和语言不连贯，对时间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱 。 昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失