健康评估知识点-总结.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT32 第一章 绪论 健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的 过程。 主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作 人员述诉，评估对象健康状况的描述。 客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听 第二章 问诊 症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。 体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。 一、发热 学习内容及目标 发热的定义 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断与合作性问题 相关知识1：体温的定义 体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。 特点：温度较皮肤温度高且稳定。 成人正常体温范围及平均值 （一）定 义 发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。 要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用结果 （二）病 因 1、感染性发热：各种病原体 2、非感染性发热 （1）无菌性坏死物质吸收：手术热 （2）抗原抗体反应 （3）内分泌与代谢障碍：甲亢 （4）皮肤散热障碍：广泛皮炎 （5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤 （高热无汗） （6）自主神经功能紊乱：绝经期发热 （三）临床表现 1. 临床分度 以口腔温度为例 低热 37.3－38.0℃ 中等热 38.1－39.0℃ 高热 39.1－41.0℃ 超高热 41.0℃以上 人体最高的耐受热为40.6－41.4℃ 高达43℃极少存活 2．热程 急性发热：病程两周以内 长期发热：发热持续两周以上 3. 发热的临床过程与特点（3个阶段） 体温上升期 特 点：产热散热，体温升高 上升形式：有骤升和缓升 临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战 高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态 持续时间：因病情和治疗效果而异 临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多 体温下降期 特 点：散热产热 体温恢复正常 退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降 临床表现：皮肤潮红，血压可轻度↓ 4. 热型 （6种） 发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型 稽留热 驰张热 间歇热 回归热 波状热 不规则热 稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎 弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。 常见于败血症 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎 回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与 无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇金病 波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体 温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病 不规则热：发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等 伴随症状 1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。 2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。 3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。 4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病 5．肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤 6．出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。 7．关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。 8．皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等 9．昏迷:先发热后昏迷——乙脑、流脑等；先昏迷后发热——脑出血、中毒等 （四）问诊要点 1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等 2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。 3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。 4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。 （五）护理诊断 1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关 2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关 3、营养失调