陈克能--食管癌治疗若干问题重点.doc

PAGE PAGE 9 食管癌治疗的若干问题 北京大学临床肿瘤学院胸一科 陈克能 1诊断的问题 早期食管癌（EC）疗效较好，但诊断较进展期癌困难。有效的诊断方法是Lugol氏碘活体染色、导向活检，病理证实碘染后早癌的发现率明显增加[1]。 UICC的TNM分期系统是较常用的分期方法，是诊断最重要的部分，也是制定治疗方案及判断预后的依据。常用的分期手段有造影、内镜、超声及腔内超声（EUS）、核素扫描、CT、MRI。近期正电子发射断层显像技术（PET）和电视胸腔镜技术（VATS）也被引入TNM分期系统。此外，分子生物学的研究进展在分期中的意义也正在引起人们的关注[2-4]。 2治疗的问题 2.1外科治疗 外科仍是EC现有治疗手段中最好和首选的方法，其历史大致有3个阶段，1877-1912年只切除不重建；1913-1938年切除与重建分期进行；1938年至今切除重建同期进行。其疗效与实施手术的时期及地域有关：疗效随手术技术的提高而提高；我国及日本的疗效好于西方国家。我国切除率为85%-96%，总手术死亡率为2%-4%，总5ySR为25%-40%，并发症为10%左右，其中颈部吻合口瘘的发生率为1.8%，几无死亡，胸内吻合口瘘的治愈率在80%以上，属世界领先水平[5-11]。欧洲较大肿瘤中心的疗效较前有明显提高。须指出的是不同术者报道的结果很难比较，既便是随机分组试验，其结果也随医生、医院及时期不同而有巨大差异。手术不但是一个量的概念且是一个技术范畴，化疗剂量、放疗方式可以划一，而手术技术则永远不可能完全一样，一组特定结果不一定具有普遍意义，这是涉及手术在内的研究中存在的重要障碍[5-12]。 2.1.1术式与效果 目前对手术切除范围的认识有两种趋势，其一认为手术应尽可能局限，其二则主张尽可能广泛。主张广泛者认为多数EC在他们手上是可以治愈的。而主张局限者则认为大多数EC是不可治愈的。经裂孔和剖胸食管切除术是这两种观点的典型代表，历来存在争论。肿瘤部位及术式同样影响手术结果，淋巴清扫仍是长期争论的问题。近期英美食管腺癌（EADC）增多，占EC的1/2，使下段EC及贲门癌的比例上升，此类患者经裂孔食管切除+腹部淋巴结清扫后的存活率与上段EC经胸切除+上纵隔清扫的生存相似。非右侧剖胸时上中纵隔淋巴结不可能被彻底清扫。Skinner[13]认为经胸整块切除及肿瘤周围淋巴结、淋巴管清扫能改善生存。Kota[14]认为颈、胸、腹三野淋巴清扫有利于生存。但Orringer[15,16]认为经裂孔手术也可达到与剖胸手术一样的效果。我国多习惯于左侧剖胸，取得了满意的效果，但近年越来越多学者主张右剖胸食管广泛切除[5-12]。值得一提的是，在影响EC术后疗效的众多因素中机体免疫状况及输血对患者的影响已受到极大关注[17-19]。 2.1.2特殊技术 Orringer[15,16]是主张经裂孔食管切除术的代表，并建议附加胸骨部分切开术及气管造口术治疗高位颈段EC。胸肌肌皮瓣颈部食管重建也是近年发展起来得手术技术之一。术前已作过胃切除者需考虑重建（如结肠代食管）及腹腔淋巴结清扫的方式。EC累及肺行食管-肺联合切除者手术死亡率17.9%，肿瘤完全切除者5ySR为21.2%，说明淋巴结广泛清扫及受累肺组织的一并切除是此类患者的良好选择[20,21]。对EC复发的规律及其诊治也有进一步的认识，国内学者多主张积极再手术，效果满意[21-23] 2.1.3食管切除、替代与重建策略的若干思考 理论上，食管切除重建的过程是容易的，但就技术而言，食管切除重建术依然系一具有挑战性的手术，其并发症率和死亡率在世界范围内仍居高不下。究其原因包括：解剖的特殊性；疾病造成的营养不良等。无论入路如何（经左胸、经右胸＋腹部＋左（右）颈、经右胸＋腹部、经膈肌裂孔），EC手术的关键有二，其一为切除的根治性，其二为切除后的重建。前者要求符合肿瘤原则，是EC综合治疗的重要组成部分，关系着患者的远期生存。而后者则与手术的安全性及术后生活质量密切相关。虽然外科医师在食管切除路径和重建方式上都有自己的喜好，但大多数医师认为健康的胃是理想的食管替代管道。理由包括：胃具有丰富的血运；随意上提的高度；仅作单一吻合口就可以完成消化道的重建等。但胃代食管后可出现种种临床症候，影响术后生活质量，值得注意。作者认为“管状胃”可明显减少或减轻这些临床症候，改善患者术后生活质量。 管状胃的优点包括：（1）可使吻合口的高度更随意，颈部吻合在外科学上更安全。也在肿瘤学上获得了更长切缘，10厘米的切缘距离是比较理想的。Tam发现切缘长度5cm者复发率为20%，切缘长度10cm者复发率为8%，切缘长度10cm者无复发病例。Wong认为EC平均长6.3厘米，即使行次全切除，中下段EC方能获得10厘米安全切缘。