北京市口腔医疗质量管理和持续改进考核评价实施细则(试行).docVIP

北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行） 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 或现场核查 考核与评价方法 分值 实得分 减分理由 （一） 医疗质量管理组织 （5分） 1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等 检查相关组织制度 有制度（缺一个项目扣0.5分） 2 　 　 体现人员分工明确 1 　 　 2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改 检查会议、工作记录 会议记录 1 　 　 有总结(整改措施、反馈) 1 　 　 （二） 全程医疗质量与安全管理和持续改进 （35分） 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施 提供相关的管理规定或制度和工作方案，及落实情况原始记录 有制度/规定，执行记录 1 　 　 2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力 组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录 有培训工作计划、实施记录、考核记录 1 　 　 3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规 相关制度（具体负责人员）、培训计划、落实情况记录等资料 有培训工作计划、实施记录、考核记录 1 　 　 4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求） （1）首诊负责制度 首诊负责的工作制度，工作流程 有制度/规定 1 　 　 （2）三级医师查房制度 三级医师查房制度，工作流程 有制度/规定，不涉及，不计分 1 　 　 （3）分级护理制度 分级护理的工作制度，工作流程 有制度/规定 1 　 　 （4）疑难病例讨论制度 有制度，及讨论记录本 有制度/规定，讨论记录，发言逐人记录 1 　 　 （5）会诊制度 科际及院外会诊制度及工作安排 有制度/规定 1 　 　 （6）危重患者抢救制度 查制度、设备 （以“门诊工作医疗质量管理与持续改进”中第4项标准代替） 　 　 　 （7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查） 术前讨论制度，查看记录本或运行病历 有制度/规定 1 　 　 （8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查） 有制度，及讨论记录本 有制度/规定、有记录本 1 　 　 （9）技术准入制度 科室/专业针对性的制度/规定 （以“医疗技术管理”的考核标准代替） 　 　 　 （10）查对制度 查对制度（以麻药注射、拔牙的核对为主）及工作安排 有制度/规定 1 　 　 （11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。甲级病案率达到90% 管理制度 有制度/规定 2 　 　 病案管理质量。病案书写质量达标情况（1份丙级病案，减5分；1份乙级病案，减3分；丙级为不合格病案） 抽查4份门（急）诊病历档案，按照附表《北京市口腔专业门（急）诊病案检查及考核标准》检查、考核和评价。（如无门（急）诊病历档案则提供门（急）诊病历手册） 15 病案质量控制小组运行情况 病案质控小组工作资料 1 　 　 质控检查记录 1 　 　 总结，反馈，奖惩记录 1 　 　 （12）交接班制度 有制度 不涉及，不计分 1 　 　 （13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报 针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件，建立相关工作制度，工作流程 有制度/规定，人员落实 1 　 　 有记录或登记 1 　 　 有总结(整改措施、反馈) 1 　 　 （三） 医疗技术管理 （4分） 1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效 查《医疗机构执业许可证》 不相符单项否决 新技术的使用有本医疗机构伦理委员会提交的文件资料 有书面意见 1 　 　 诊疗规范。 有诊疗规范 1 2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度 结合本专业的相关制度（具体负责人员）；人员、技术准入要求，个人评价档案或定期考评记录 有制度/规定，有记录或登记，实施与相关规定相符 1 　 　 3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全 查看知情同意书和相关制度（根据自身是否有科研项目酌情评定） 不涉及，不计分 1 　 　 4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 查看诊疗项目（医院收费项目） 不相符单项否决 　 　 （四） 门诊工作医疗质量管理与持续改进（26分） 1.门诊布局合理，符合口腔医