多巴胺跟去甲肾上腺素在感染性休克的运用跟疗效的再评价2.ppt

感染性休克 定义：组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L） 复苏目标 （1）中心静脉压（CVP）：8～12 mmHg； （2）平均动脉压（MAP）：≥ 65 mmHg； （3 ）尿量：≥ 0.5 mL·kg-1·kg·hr-1。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥ 70％或者≥65％ 循环功能支持治疗—方法 液体治疗 血管活性药物 液体复苏治疗 纠正低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 – 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液 — 血容量丢失超过30% 白蛋白 — 治疗晚期 血管活性药物 目的 容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 – 18 mmHg MAP 60 mmHg Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B); fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C); reduction in rate of fluid administration with rising filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D); vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure or = 65 mm Hg (1C); dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy 血管活性药物—去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 vs 多巴胺 2004年12月-2005年10月葡萄牙的17个ICU的感染性休克多中心的队列研究 入选标准： 发热，菌血症，感染灶明确 MAP 60 mmHg SBP90mmHg或者SBP比基础血压下降40mmHg 年龄18岁 充分补液效果不佳 血管活性药物—去甲肾上腺素 回顾分组 DOPA (50.5%) 其中单独用占31.6% NE (73%) 其中单独用占14.4% 观察终点指标 28天死亡率 不良反应 血管活性药物—去甲肾上腺素 血管活性药物—去甲肾上腺素 结论 与DOPA相比，NE用于感染性休克有着更高的死亡率 血管活性药物—去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 vs 多巴胺 2003-07年8国家随机、对照，多中心的试验 1679名经过液体复苏治疗的休克患者至少1000mL晶体或500mL胶体 入选标准： 年龄18岁 MAP 70 mmHg SBP100mmHg 之前未用血管活性药物，无严重心律失常。 血管活性药物—去甲肾上腺素 随机分组 DOPA 根据目标血压2?g/kg/min调整 NE 根据目标血压0.19 ?g/kg/min调整 若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾或其他升压药物。 血管活性药物—去甲肾上腺素 血管活性药物—去甲肾上腺素 结论：1 两组在死亡率上无差别 2 多巴胺一组心律失常发生率高于去甲肾组 Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis Daniel De Backer, Cesar Aldecoa Crit Care Med 2012 Vol. 40 结论 去甲肾的疗效优于多巴胺，终点死亡率低。 多巴胺心律失常发生率高。 血管活性药物 为了维持肾脏血流？ Is dopamine the right answer? 血管活性药物—肾脏保护 多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究 满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高) 23个ICU收治的328名患者持续静脉输注 小剂量多巴胺(2 ?g/kg/min)或 安慰剂 主要终点 输注过程中的SCr峰值 血管活性药物—肾脏保护 资料来源 所有语言发表的研究 检索1966至1999年的MEDLINE 研