恶性肠梗.ppt

晚期癌症合并肠梗阻治疗的专家共识 恶性肠梗阻： 晚期癌症病人合并肠梗阻，简称恶性肠梗阻(MBO)，是消化道和妇科晚期癌症患者的常见并发症。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。 恶性肠梗阻的流行病学 据国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。 最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)、大肠癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。 小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。 恶性肠梗阻的病理类型 机械性肠梗阻：这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括： 肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化以及癌症引起的炎症、水肿（大量腹水）所致； 肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致，粪便嵌顿； 肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。 恶性肠梗阻的病理类型 功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是指肠道无器质性狭小，但由于肠道本身的运行动力异常而造成的肠梗阻。 肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍。 副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)。 化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 电解质紊乱 恶性肠梗阻的病理生理变化 梗阻近段肠腔扩张 肠道内液体分泌—吸收平衡破坏形成分泌—扩张—分泌的恶性循环 肠壁坏死穿孔 肠腔内细菌繁殖：感染和中毒 恶性肠梗阻的诊断：临床表现 临床表现： 恶心 呕吐 腹痛、腹胀 排便、排气消失 恶性肠梗阻的诊断：影像学检查 影像学检查 X线腹部平片：重要，方便，经济！ 腹部CT平扫：推荐在有条件的情况下,作为肠梗阻影像学诊断的首选方法 胃肠造影：有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常，推荐使用水溶性碘对比剂 恶性肠梗阻的诊断要点： 恶性肿瘤病史；既往曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。 恶性肠梗阻的治疗 治疗目标：改善生活质量 治疗原则：个体化姑息治疗应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。 治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。 恶性肠梗阻的治疗方法 手术治疗 治疗目的：缓解患者症状，改善生活质量，同时可能延长生存时间 适应证：粘连引起的机械肠梗阻；局限肿瘤造成的单一部位梗阻；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者） 相对禁忌症：有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）；腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）；一般情况较差（如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症） 恶性肠梗阻的治疗方法 可选择的手术方案： 松解粘联 肠段切除吻合 肠造口 效果评价指标： 症状的缓解程度 生活质量 能否经口进食，能否接受固体食物 肠道功能恢复程度 术后肠梗阻持续缓解时间60天 生存时间：术后生存时间60天 恶性肠梗阻的治疗方法 药物治疗 治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。 药物种类：止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、抗分泌药及激素类药。 用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。 恶性肠梗阻的药物治疗 止痛药 阿片类药物可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。 对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。强阿片类药治疗时,应重视个体化滴定用药剂量,防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。 此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。 恶性肠梗阻的药物治疗 抗胆碱类药：抗胆碱类药包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。 恶性肠梗阻的药物治疗 止吐药 促动力药 药物为甲氧氯普胺(胃复安)。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。 中枢止吐药 根据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯